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2026年天津市结核病分级诊疗和综合防治服务模式实施方案

为全面落实《“健康中国2030”规划纲要》《遏制结核病行动计划（2023-2030年）》及天津市卫生健康事业高质量发展要求，进一步优化结核病防治资源配置，提升防治服务效能，切实降低结核病发病率和死亡率，结合我市实际，制定本实施方案。

一、分级诊疗体系建设

按照“市级强救治、区级强管理、基层强筛查”的功能定位，构建“市级定点医院—区级定点医院—基层医疗卫生机构”三级联动、分工明确、上下贯通的结核病分级诊疗体系，实现患者发现、诊断、治疗、随访全流程闭环管理。

（一）市级定点医院功能定位

依托天津市胸科医院（市结核病防治临床中心）作为市级核心枢纽，负责全市疑难重症结核病（含耐药结核、结核性脑膜炎、大咯血等）、合并症复杂结核病的诊断与治疗，承担全市结核病诊疗质量控制、临床路径制定、技术培训及科研攻关任务。具体职责包括：

1.接收各区级定点医院转诊的疑难重症患者，开展多学科会诊（MDT），制定个体化治疗方案，确保规范治疗率≥95%；

2.每季度组织全市结核病诊疗质量检查，对各区级定点医院病历书写、耐药检测规范、抗结核药物使用等情况进行抽查，反馈问题并督促整改；

3.牵头建立市级结核病专家库（覆盖呼吸、感染、影像、检验、药学等学科），通过远程会诊平台每周开展2次疑难病例讨论，指导区级医院处理复杂病例；

4.承担全市结核病临床医师、公共卫生医师、护士的规范化培训，每年开展不少于4期专题培训，培训覆盖率100%；

5.联合高校、科研机构开展耐药结核分子流行病学研究，推动新型诊断技术（如快速分子检测）、短程化疗方案在临床的应用。

（二）区级定点医院功能定位

以各区结核病定点医院（原则上为二级及以上综合医院或传染病专科医院）为主体，负责本辖区初治肺结核、普通复治肺结核及稳定期结核患者的诊断、治疗及随访管理，做好与市级医院的转诊衔接和基层机构的技术指导。具体职责包括：

1.严格执行国家结核病诊疗规范，对门诊就诊的疑似结核患者开展痰涂片、胸部CT、结核菌素皮肤试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）等检查，确诊患者24小时内完成网络直报；

2.对确诊的普通肺结核患者（非耐药、无严重合并症）启动标准化疗方案，治疗期间每2周进行1次门诊随访，监测肝肾功能、血常规等指标，及时处理药物不良反应；

3.对治疗2个月痰菌未转阴、出现耐药迹象或合并糖尿病、HIV感染等患者，72小时内转诊至市级定点医院；

4.每月到辖区内社区卫生服务中心（乡镇卫生院）开展1次现场指导，培训基层医生结核病症状识别、患者随访要点及健康宣教内容；

5.建立患者电子档案，与基层机构共享治疗方案、随访记录等信息，确保转诊患者信息无缝衔接。

（三）基层医疗卫生机构功能定位

以社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）为网底，负责辖区内结核病高危人群筛查、患者居家随访管理及健康宣教，落实“防、治、管”一体化服务。具体职责包括：

1.开展重点人群主动筛查：对密切接触者（患者家属、同宿舍同学等）、HIV感染者、糖尿病患者、65岁以上老年人等高危人群，每年至少开展1次症状筛查（咳嗽、咳痰≥2周），阳性者及时转诊至区级定点医院；

2.对居家治疗的肺结核患者落实“一对一”随访管理：治疗强化期（前2个月）每周随访1次（可通过电话、视频或入户），巩固期（后4个月）每2周随访1次，重点观察患者服药依从性、症状变化及药物不良反应，发现异常立即报告区级定点医院；

3.实施“家庭医生+志愿者”督导模式：由家庭医生团队联合患者家属或社区志愿者，监督患者每日服药并记录，提高规范服药率（目标≥90%）；

4.开展结核病防治健康教育：通过社区讲座、微信公众号、入户宣传等方式，普及“早发现、早治疗”知识，重点覆盖学校、工地、养老机构等场所，每年开展专题活动不少于12次，居民核心知识知晓率≥90%。

二、综合防治服务模式优化

聚焦“预防-诊疗-管理-康复”全周期，整合疾病预防控制机构（疾控中心）、定点医院、基层机构、社区组织等多方资源，构建“医防融合、防治一体”的综合服务模式。

（一）强化源头防控，提升主动发现能力

1.完善重点场所筛查机制：

-学校：落实新生入学体检和教职工年度体检，将胸部X线检查（或DR）纳入必查项目；对出现肺结核病例的班级，72小时内完成密切接触者筛查（症状询问+TST/IGRA+胸部X线），并开展为期1年的追踪观察；

-监管场所（监狱、看守所等）：新收押人员入所7日内完成胸部X线检查，确诊患者立即转诊至定点医院隔离治疗，治愈后回所继续管理；

-养老机构：每半年对入住老人及工作人员开展症状筛查，阳性者及时转诊