医院内部审核体系构建与实施.pptxVIP

医院内部审核体系构建与实施

汇报人：文小库

2025-06-14

06

持续改进机制

目录

01

审核机制建设

02

标准审核流程

03

核心评审标准

04

结果应用与整改措施

05

信息化支持体系

01

审核机制建设

多级组织架构设计

审核委员会

由医院高层领导、各部门负责人及专家组成，负责审核医院内部审核体系的建立、实施和监督。

01

审核部门

设立独立的审核部门，负责审核工作的组织、协调和具体实施，确保审核工作的公正性和有效性。

02

各部门审核员

各部门设立兼职审核员，负责本部门内部的审核工作，并配合审核部门开展跨部门审核。

03

内部审核制度规范

制定明确的审核标准，包括医疗质量、安全、服务、管理等方面的要求，确保审核工作的规范化和标准化。

审核标准

审核流程

审核频率

建立完整的审核流程，包括审核计划制定、审核实施、问题整改、审核报告等环节，确保审核工作的有序进行。

根据医院实际情况和医疗质量需求，确定合理的审核频率，确保医院内部审核工作的及时性和有效性。

科室协同职责分工

职责明确

明确各科室在审核工作中的职责和权限，避免审核过程中出现职责不清、推诿扯皮等问题。

03

审核中发现的问题，各科室需协同整改，共同制定整改措施和时间表，确保问题得到及时有效解决。

02

协同整改

科室间审核

各科室按照职责分工，相互审核，确保医疗过程各环节的质量和安全。

01

02

标准审核流程

审核计划制定

根据医院实际情况，制定详细的审核计划，包括审核时间、范围、方式等。

审核标准梳理

对医院各项规章制度、诊疗规范、操作流程等进行全面梳理，确保审核标准清晰、准确。

审核前培训

对审核人员进行培训，提高审核人员的专业水平和审核效率。

审核实施

按照审核计划，对医院各部门进行全面审核，发现问题及时整改。

周期性预审流程设计

专项检查操作指南

专项检查计划

根据医院实际情况和需要，制定专项检查计划，明确检查重点和内容。

检查前准备

包括制定检查方案、组建检查组、准备检查工具等。

实施检查

按照检查方案，对医院相关部门和人员进行检查，对发现的问题进行详细记录。

问题整改与跟踪

对发现的问题进行汇总、分析和整改，并对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。

质量控制关键节点

审核过程控制

审核结果反馈

审核结果公示

审核档案管理

对审核过程进行全面监控，确保审核工作严格按照计划进行。

将审核结果及时反馈给相关部门和人员，并对问题进行深入分析和整改。

将审核结果在医院内部进行公示，加强医院内部监督和管理。

对审核过程中形成的各种文件、记录、报告等进行分类、整理、归档和保存，以备查阅和追溯。

03

核心评审标准

医院应严格遵守国家医疗卫生法律法规，包括但不限于《中华人民共和国医师法》、《医疗质量管理办法》等。

医疗卫生法律法规

医院应确保医疗技术人员的资质符合国家规定，并定期进行考核和评估。

医疗技术人员资质

医院应建立并执行医疗安全核心制度，如首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度等。

医疗安全核心制度

01

03

02

国家合规性标准执行

医院应建立医疗设备管理制度，确保设备的采购、使用、维护和报废等符合国家相关标准。

医疗设备管理

04

包括诊断准确率、治疗有效率、手术成功率等指标，反映医院整体诊疗水平。

包括护理操作规范、患者满意度、护理文件书写质量等指标，反映医院护理服务水平。

包括药品采购、储存、调配、使用等环节的管理，以及药物不良反应监测和报告制度。

包括医院感染率、感染漏报率等指标，反映医院感染防控水平。

医疗质量评价指标体系

诊疗质量

护理质量

药学管理

医院感染控制

风险防控等级分类

医疗风险

根据医疗过程中的风险程度，将医疗风险分为不同等级，制定相应的防控措施。

02

04

03

01

信息安全

加强医院信息系统安全管理和数据保护，防范信息泄露和被非法篡改的风险。

财务风险

建立财务风险预警机制，加强预算管理、成本控制和内部审计，确保医院经济运行安全。

环境安全

关注医院环境安全，包括消防安全、医疗设备安全、医疗废物处理等，确保医院运行安全。

04

结果应用与整改措施

审核结论分级反馈机制

审核结论分为低风险、中风险和高风险三个等级，分别对应不同的处理措施。

审核结果按风险等级划分

审核结束后，及时将审核结果反馈给被审核科室，并明确整改要求和期限。

审核结果向被审核科室反馈

高风险问题需向医院管理层报告，以便管理层制定全局性的改进措施。

审核结果向医院管理层报告

问题整改闭环追踪系统

整改效果验收与反馈

整改期满后，审核机构对整改效果进行验收，并将验收结果反馈给被审核科室。

03

审核机构对整改过程进行监督和指导，确保整改措施的有效实施。

02

整改过程监督与指导

整改措施制定与审核

被审核科室根据审核结果，制定