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消化内科入院评估演讲人：日期:

目?录CATALOGUE02病史采集与分析01入院评估基本流程03体格检查要点04症状评估与鉴别诊断05实验室及影像学检查06风险评估与护理计划

入院评估基本流程01

基本信息姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。01入院方式步行、轮椅、平车，是否需要医护人员陪护。02生命体征体温、脉搏、呼吸、血压以及意识状态。03初步诊断根据入院症状及体征，初步判断可能的消化系统疾病。04患者信息初步收集

主诉与现病史采集主诉现病史诱发因素诊疗经过患者本次就诊的最主要症状或体征，以及持续时间。详细询问患者从发病到入院前的疾病发展过程，包括症状的出现、发展、加重或缓解情况，以及伴随的其他症状。了解患者发病前有无明显诱因，如饮食、药物、生活习惯等。了解患者曾在何处接受过何种检查和治疗，效果如何。

既往史与消化系统回顾既往史患者以前的患病情况，特别是与消化系统相关的疾病，如慢性胃炎、消化性溃疡、肝炎、肝硬化等。用药史患者长期或近期的用药情况，特别是与消化系统疾病相关的药物，如抗生素、止痛药、抑酸药等。消化系统回顾详细询问患者的饮食习惯、排便情况、有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸、嗳气等消化系统症状，以及症状与饮食、排便等的关系。家族史询问患者家族中是否有消化系统疾病史，以便评估患者的遗传风险。

病史采集与分析02

现病史详细梳理发病时间与症状详细询问发病时间、症状及演变过程，包括疼痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘、黄疸等随症状询问是否伴有发热、乏力、头晕、心悸、水肿等其他症状，以全面了解病情。食欲与体重变化了解患者近期食欲、饮食结构及体重变化，对消化系统疾病有重要提示作用。诊疗经过与效果了解患者曾接受过的检查、治疗及效果，有助于后续治疗方案的制定。

既往消化疾病史慢性消化系统疾病了解患者是否有慢性胃炎、消化性溃疡、结肠炎、肝炎、肝硬化等慢性消化系统疾病史。01消化系统手术史询问患者是否有腹部手术史，特别是消化系统手术，如胃大部切除术、胆囊切除术等。02肿瘤及家族史了解患者是否有消化系统肿瘤史，以及家族中是否有肿瘤或其他消化系统疾病患者。03

药物过敏与家族史药物过敏史询问患者是否对某类药物或食物过敏，为治疗提供重要参考。01家族遗传病史了解患者家族中是否有遗传性疾病史，如遗传性肝病、胰腺炎等，对诊断和治疗有重要意义。02

体格检查要点03

全身状况评估生命体征营养状况皮肤粘膜淋巴结包括体温、呼吸、脉搏、血压等，评估患者的生命状态。评估患者的营养状况，包括肥胖、消瘦、恶病质等。观察皮肤粘膜的颜色、弹性、光泽以及是否存在黄疸、皮疹、出血点等。检查全身淋巴结是否肿大，特别是锁骨上、腋窝、腹股沟等部位。

腹部视诊观察腹部皮肤、腹部股沟、呼吸运动、胃肠型及腹部包块等。腹部触诊检查腹部是否存在压痛、反跳痛、肌紧张等，以及肝、脾等器官的大小和质地。腹部叩诊通过叩诊判断腹部空腔脏器的情况，如胃泡大小、结肠充气程度等。腹部听诊听诊腹部肠鸣音、血管杂音等，以判断肠道蠕动及血管情况。腹部专科查体

直肠指检与体征记录直肠指检检查肛门及直肠部位是否有肿块、压痛、狭窄等异常。01体征记录详细记录检查过程中发现的异常情况，如腹部包块的位置、大小、形状等，以及直肠指检的结果。02特殊情况处理如遇患者拒绝或无法配合直肠指检时，应记录原因并请示上级医师。03

症状评估与鉴别诊断04

主要症状分级量化腹痛程度评估腹泻程度分级消化道出血量评估黄疸程度评估采用视觉模拟评分（VAS）或数字评分法（NRS），评估患者腹痛的程度。根据呕血、黑便等症状，估算出血量，并确定出血的严重程度。依据排便次数、粪便性状及伴随症状，将腹泻分为轻、中、重度。通过血液检查及患者表现，确定黄疸的程度，以评估肝功能。

伴随症状关联分析分析腹痛与进食、饥饿等的关系，判断可能的病因。腹痛与饮食关系分析呕血、黑便等症状与消化性溃疡、胃炎等的关联性。消化道出血与上消化道疾病探讨腹泻与溃疡性结肠炎、克罗恩病等炎症性肠病的关联。腹泻与炎症性肠病分析黄疸与肝炎、肝硬化、胆道梗阻等肝胆疾病的联系。黄疸与肝胆疾病

急重症预警识别急性胰腺炎的识别关注腹痛、呕吐、腹膜炎体征等症状，及时发现并处理急性胰腺炎性肝衰竭的预警关注黄疸、肝性脑病等症状，及时发现并处理急性肝衰竭。消化道大出血的紧急处理识别呕血、黑便等症状，评估出血量，及时采取止血措施。急性胆囊炎的鉴别诊断结合症状、体征及影像学检查结果，及时识别并处理急性胆囊炎。

实验室及影像学检查05

血常规与生化指标血常规血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、红细胞沉降率等指标，有助于了解患者的贫血、感染及血液病情况。肝功能检查转氨酶、胆红素、白蛋白、球蛋白等指标，评估肝脏功能及胆道梗阻情况。肾功能检查肌酐、尿素氮、尿酸等指标