急性心力衰竭的诊断和治疗.pptVIP

急性心力衰竭的诊断和治疗指南解读;指南推荐强度的分类;A级证据;心衰的定义;急性心力衰竭的定义;通常导致迅速恶化的事件;通常导致不太迅速恶化的事件;症状;心衰诊断标准;急性左心衰竭的实验室和辅助检查;3、血液生化检测

(1)评估患者是否适合用利尿剂、RAS拮抗剂和抗凝治疗

(2)检出可逆/可治疗的心衰原因（即低钙血症、甲状腺功能不全）和合并症（如铁缺乏）；

(3)获得预后信息

4、全血细胞计数

(1)检出贫血，可能是患者症状和体征的另一个原因，并可能引起心衰的恶化；

(2)获得预后信息。;应当考虑做的检查（Ⅱa，C）

1、测定利钠肽（BNP,NT-proBNP）：

(1)排除呼吸困难的其它原因（如果其水平低于排除切点—心衰是极不可能的）；

(2)获得预后信息。

2、胸部X线检查

（1）检出或排除肺部基础疾病；

（2）检出肺充血/水肿；

（3）观察心胸比例

;对选择的患者考虑做的检查

1、CMR成像（I，C）

评估心脏结构和功能，测定LVEF，并描述心脏组织的特征，尤其是对超声心动图影像不清或超声心动图所见难以下结论或不完全

2、冠脉动造影（I，C）

3、心肌灌注/缺血成像（Ⅱa，C）

4、左右心导管检查（I，C）

心脏移植或机械循环支持的患者，以评估左心和右心功能及肺动脉阻力。

5、运动试验：（Ⅱa，C）;疑似心衰;急性左心衰竭的监测方法;(1)患者有心衰吗?其症状和体征存在其它的原因（即慢性肺病、贫血、肾衰和肺栓塞）吗？

(2)如果患者确有心衰，存在诱因吗？需要立即处理或纠正（即心律失常或ACS）吗？

(3)患者的病情因为低氧血症或低血压引起重要器官（心、肾、脑）低灌注即刻威胁其生命吗？;;2012ESC的心力衰竭指南急性心衰处理策略可归纳为紧急治疗期、院内治疗稳定期及长期治疗期三步。

第一步急诊室/ICU的目的是抢救生命，迅速改善症状和稳定血液动力学；

第二步是在住院期间对病因、诱因的寻找、制定合理的治疗方案，逐渐滴定相关的药物至目标剂量，正确评价和认识患者的病情；

;治疗策略和流程的优化;立即（ED/CCU/ICU）;急性心衰的治疗;急性心衰的急性处理---氧气（I/C）;急性心衰的急性处理---利尿剂（I/B）;急性心衰的急性处理---吗啡（IIa/C）;急性心衰的急性处理---血管扩张剂（IIa/B）;血管扩张剂;急性心衰的急性处理---奈西利肽;急性心衰的急性处理---正性肌力药（IIa/C）;急性心衰的急性处理---升压药;急性心衰的急性处理---多巴胺;急性心衰的急性处理---其他药物治疗;药物;左西孟旦通过增加肌钙蛋白对钙离子敏感性，增强心肌收缩力，但是不增加心肌的氧耗量。该药物不引起细胞内钙超载，较少引发心律失常，不影响心肌的舒张功能。

REVIVE、SURVIVE研究均证实左西孟旦治疗AHF的有效性和短期用药安全性。但是，还需要继续关注其长期安全性和对于降低死亡率等硬终点的作用。

;托伐普坦（Tolvaptan）作为一个新型利尿剂，能够选择性阻断肾小管上的精氨酸血管加压素受体，具有排水不排钠的特点，使低钠血症患者的血钠正常化。EVEREST研究表明：短期应用托伐普坦，容量负荷加重的心衰患者气促和水肿明显减轻，与对照组相比达到显著差异长期治疗未见死亡率的降低，心血管死亡及住院的复合终点无显著性差异。药物的副作用主要是口干、口渴，血钠水平增高。;稳定后的治疗;1、通气气管插管和有创通气

无创通气治疗是一个新的进展，但是缺乏大的RCT试验结果。对既往小型研究的荟萃分析和最近研究中表明CPAP等无创通气方法与常规氧疗相比，如患者能够耐受，则能更好的缓解急性肺水肿时的呼吸困难，增加氧合，但是，不能减少气管插管率和死亡率。

2、机械循环支持（MCS）

（1）主动脉内球囊反搏（IABP）

（2）心室辅助装置;对于重度终末期不可逆心力衰竭，心脏机械循环辅助（MCS）在临床中起着越来越重要的作用。MCS的方法主要有体外生命支持（ECLS）、心室辅助装置（VADs）、经皮VAD、主动脉内球囊反搏（IABP）和全人工心脏（TAH）等。心脏辅助装置的临床应用挽救了部分严重患者，有效地成为过渡到心脏移植的桥梁，部分患者在撤机后得到了逐渐恢复。

;3、超滤

对于迅速缓解患者的水钠潴留和改善症状有一定的优势，其中RAPID-CHF和UNLOAD研究表明超滤能迅速缓解AHF患者的钠水潴留、改善症状，缩短CHF的住院时程，降低再住院率。目前主要推荐用于利尿剂抵抗的AHF患者。

;急性心衰患者的治疗推荐

;有肺充血/水肿而无休克的患者;4、应用静推袢利尿剂以减轻肺循环