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养老机构老年人健康档案管理规范

1范围

本文件规定了养老机构老年人健康档案基本要求、档案内容、记录要求及档案管理。本文件适用于养老机构记录和管理老年人健康档案。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

略

4基本要求

4.1机构应建立老年人健康档案管理制度。

4.2机构应保护老年人隐私，不得泄露老年人健康档案信息。

4.3健康档案中需要医务人员、老年人或担保人签名时，应由本人亲笔签署。电子健康档案应打印归档。

4.4老年人健康档案建档率应为100%o

5档案内容

5.1老年人健康档案宜包括老年人的基本信息、健康评估、健康体检、机构内外就医情况、知情同意书、辅助检查报告单等。

5.2基本信息内容宜包括姓名、性别、年龄、籍贯、身份证号、民族、婚姻、户口住址、原工作单位、原职业、联系人等基本信息及入住机构时间、离开机构时间、住机构天数、入住机构时身体状况、离开机构时身体状况及原因等内容。参见资料性附录A。

5.3健康评估内容宜包括姓名、性别、年龄、身份证号、生活方式、健康状况、老年人日常生活能力及简易智力等内容。参见资料性附录B、C、Do

5.4健康体检内容宜包括姓名、性别、年龄、体检日期、既往病史、用药史、体格检查、血常规、胸片等检查项目、现存健康主要问题、健康评价、健康指导等。参见资料性附录E。

5.5机构内外就医内容宜包括姓名、日期、一般情况、疾病情况、检查结果、用药情况、治疗效果、慢病管理、健康指导、紧急救治情况、向老年人或担.保人告知的重要事项、会诊、转诊、转院、离开机构时情况等内容。

5.6知情同意书内容宜包括档案号、姓名、性别、年龄、入住机构日期、入住机构时情况、目前情况、采取措施、可能出现的情况、担保人意见及签名等。参见资料性附录F。

5.7辅助检查报告单内容宜包括姓名、年龄、检查结果、日期等。

附录F（资料性）知情同意书档案号入住机构时主要情况目前情况（健康状况、诊疗情况及需要的进一步检查、治疗项目）可能出现的情况担保人意见（包括治疗意见以及是否了解所交待病情）老年人签名：年月日时分担保人签名（注明与老年人的关系）：年月日时分

姓名

性别

年龄

入住机构日期

告知目的

6记录要求

6.1机构应在入院评估、例行评估、即时评估完成后，完成评估记录。

6.2机构应查验院前体检报告和年度体检报告，并归档。

6.3机构应于老年人入住机构时完成老年人基本信息填写。

6.4老年人就诊后，机构应记录就诊情况,将院内或院外检查报告单按时间顺序分类、归档。

6.5老年人健康状况发生变化时，机构应告知担保人，并签署知情同意书。

6.6老年人健康档案记录应真实、准确、及时、完整、规范，字迹工整、清晰。应使用蓝黑墨水、碳素墨水。

6.7健康档案书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

6.8老年人健康档案的日期和时间应使用阿拉伯数字，时间应采用24小时制。

7档案管理

7.1建档

老年人健康档案应编号，同一老年人在同一养老机构多次入住应使用同一档案号。

老年人健康档案应由医务人员建立，无医务人员的，可委托其他医疗机构专业人员完成。

老年人健康档案应按照健康档案封面、基本信息、机构内外就医情况、知情同意书、检查报告单、健康体检表、健康评估表及其他相关内容排序。

7.2保管

721老年人入住机构期间，老年人健康档案应定点集中存放，并指定专人负责保管。

老年人离开机构后，机构应对老年人健康档案进行整理保存。老年人健康档案应装订并按档案号顺序有序归档。

老年人健康档案保管期限应自老年人离开养老机构之日起不少于30年。

附录A（资料性）基本信息档案号:

姓名性别：1.男2.女口出生日期：—年—月—日年龄—国籍—

出生地：—省（区、市）—市—区籍贯：—省（区、市）市—民族—

身份证号婚姻：1.未婚2.己婚3.丧偶4.离婚5.其他口

基本信息

现住址：—省（区、市）—市—区电话—邮编：—

户口地址：—省（区、市）—市区邮编—

原工作单位职业：—

担保人姓名关系：—电话：—单位：_

付费方式

1.城镇职工基本医疗保险2.城乡居民基本医疗保险3.贫困救助4.商业医疗保险5.全公费6?全自费7.其他社会保8.其他口

入住机构时间：—年—月—日—时离开机构时间：—年—月—日—时住机构天—

入住机构时身体状况

离开机构时身体状况

药物过敏：1.无2.有，过敏药物口

离开机构原因：1.回家2.转其他养老机构3.转院就医4.死亡5.其他口

养老机构名称:

签名:

年月日

附录B（资料性）健康评估档案号:

附录B

姓名

性别

年龄

身份证号

评估类别□入院评估□例行评估口即时评估

健康状况评估结果评估人:

评估人:

评估结果评估人:

评估人:

评估