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社区卫生服务与养老服务衔接措施

一、引言：当“健康”与“养老”在社区相遇

清晨七点，张奶奶扶着助行器挪到社区卫生服务中心门口，她攥着降压药空瓶的手微微发抖——这已是她本周第三次跑这里。而相隔两条街的“暖阳养老院”里，83岁的李爷爷正因为糖尿病足感染被紧急送医，护理员小吴一边跑一边自责：“要是能提前找医生看看就好了。”

这样的场景，在我们服务的社区里并不少见。随着老龄化程度加深，社区里60岁以上老人占比已超25%，其中70%患有高血压、糖尿病等慢性病，30%存在失能或半失能情况。老人们最常说的两句话是：“去大医院排队看病太遭罪”“养老院里要是有个能看常见病的医生就好了”。这恰恰折射出当前社区服务的痛点——卫生服务与养老服务像两条平行线，各自运转却缺乏交集，老人的健康需求与养老需求难以在“最后一公里”实现无缝对接。

作为在社区卫生服务中心工作了12年的全科医生，我深刻体会到：真正的“养老”不是简单的“有人照顾”，而是“有病能医、有痛能解、有需能应”；而社区卫生服务若脱离养老场景，就会变成“只看病不看人”的机械服务。二者的深度衔接，是让老人“老有善养、病有良医”的关键。

二、破局第一步：资源整合——让“两张网”变成“一张网”

（一）物理空间的“邻居式”融合

过去，社区卫生服务中心和养老机构往往分属不同部门管理，一个在社区东边，一个在西边，老人看病要跨半个社区，护工送医得打车。这种“空间割裂”让服务效率大打折扣。近两年，我们尝试推动“医养综合体”建设：将社区卫生服务中心与日间照料中心、养老院共建在同一栋楼里，底层设全科诊室、康复理疗室，二层是养老活动区，三层为失能老人居住区。

以我们社区为例，改造后的综合体里，护理员推着老人坐电梯就能到楼下看病；医生查完房可以直接去养老区做健康宣教；康复师能现场指导护工如何给老人做关节活动训练。前阵子，92岁的陈奶奶因肺炎需要吸氧，护士推着制氧机从诊室到她房间只用了3分钟——这在过去，可能要等120救护车，路上还得颠簸半小时。

（二）人力资源的“交叉式”共享

衔接的核心是人。过去，社区医生不懂养老护理的特殊性，比如失智老人不配合量血压怎么办；养老护理员缺乏基础医疗知识，分不清“普通发烧”和“肺炎早期症状”。我们通过“双向培训+定点支援”打破壁垒：一方面，社区医生每月去养老院开展“护理员医疗课堂”，教他们测血糖、识别压疮早期表现、处理跌倒后应急措施；另一方面，护理员定期到卫生中心跟岗学习，观察医生如何与老人沟通、如何制定慢病管理方案。

现在，我们中心的5名全科医生每人对接1家养老院，每周固定半天坐诊；而养老院的20名护理员中，已有15人通过了“基础医疗照护”考核。上个月，护理员小王发现张爷爷连续两天食欲下降、呼吸变快，想起医生教过的“肺炎可能有这些症状”，立刻联系我们上门听诊，确诊后及时用药，避免了病情加重。小王后来跟我说：“以前总觉得医生是‘外人’，现在发现我们是‘一条战线上的’。”

（三）信息数据的“透明式”互通

过去，老人在卫生中心的体检报告、用药记录，养老院看不到；养老院记录的日常饮食、活动量，医生也不掌握。信息孤岛导致服务重复或遗漏——比如老人在养老院刚测了空腹血糖，转头又被要求去卫生中心再测一次；或者医生调整了降压药剂量，护理员没收到通知，仍按原剂量喂药。

我们联合开发了“社区医养信息平台”，为每位老人建立电子健康档案，涵盖基础疾病、用药史、过敏史、日常照护需求（如是否吞咽困难、是否抗拒穿脱衣服）等20余项信息。医生在平台上开的药，养老院护理员能实时查看；护理员记录的“今天老人大便干燥”“夜间咳嗽3次”，医生查房时能提前了解。上次，我们通过平台发现85岁的赵奶奶连续3天血糖波动大，结合她在养老院的饮食记录（护工反映她最近不爱吃主食），调整了胰岛素剂量并指导护理员增加少量杂粮，一周后血糖就稳定了。

三、破局第二步：服务创新——从“被动应对”到“主动守护”

（一）家庭病床：把“病房”搬到老人家里

社区里有30多位失能老人，子女工作忙，送医院住院难，接回家又怕照顾不好。我们推出“家庭病床”服务：由医生、护士、康复师组成团队，每周至少2次上门服务，包括换药、输液、康复训练等，费用按住院标准报销70%。

78岁的王爷爷因脑梗死偏瘫卧床，子女在外地工作。我们为他建立家庭病床后，护士每周来2次帮他翻身拍背、更换尿管；康复师教家属做肢体被动训练；医生根据他的血压、心率调整用药。上个月复查时，王爷爷的压疮从III期好转到I期，家属握着我的手说：“以前总怕他在家出意外，现在有你们盯着，我们在外地也能睡安稳觉了。”

（二）健康巡诊：让“流动的医生”走进养老角落

社区里还有一类老人：独居、不爱去医院、觉得“小毛病忍忍就好”。我们组建了“银龄健康巡诊队”，每月带着便携设备（血压计、血糖仪、心电图机）走街串巷，重点探访