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护理文书规范书写说明

护理文书是护理工作的重要组成部分，是医护人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，它不仅记录了患者的病情变化、诊疗护理过程，更是医疗质量、护理水平的直接体现，也是医疗纠纷处理、法律举证的重要依据。规范书写护理文书，是每一位护理人员必须具备的专业素养和核心能力。本文旨在结合临床实践，对护理文书的规范书写进行系统性阐述，以期为护理同仁提供实用的参考。

一、护理文书书写的核心原则

护理文书的书写，首先要牢牢把握以下核心原则，这些原则是确保文书质量的基石。

（一）真实性原则

真实性是护理文书的生命线。所有记录必须客观、真实地反映患者的实际情况和护理人员所执行的具体操作。严禁虚构、篡改、隐瞒或夸大事实。记录应基于直接观察、准确测量和患者的真实主诉，避免主观臆断和推测。例如，描述患者疼痛时，应记录患者自述的疼痛部位、性质、程度（如“患者主诉右上腹持续性胀痛，VAS评分5分”），而非护理人员主观判断的“患者看起来很痛”。

（二）准确性原则

准确性要求文书中的每一个字、每一个数据都必须精准无误。包括患者信息、时间、药物名称、剂量、用法、护理措施、病情描述等，均需仔细核对，确保与实际情况完全一致。避免使用模糊不清、模棱两可的词语。例如，记录液体出入量时，应精确到具体量值；记录给药时间，应精确到分钟。医学术语的使用必须规范，避免口语化、随意化的表达。

（三）完整性原则

护理文书的记录应具有连续性和全面性。从患者入院到出院（或转归）的每一个重要环节，包括病情变化、各项检查结果、治疗措施的执行与反应、护理评估、护理措施、健康教育、患者及家属的知情同意等，均应按时间顺序完整记录，不遗漏关键信息。对于危重症患者，应根据病情变化随时记录；对于常规患者，也应按规定的时间节点进行记录，确保护理过程的可追溯性。

（四）及时性原则

护理文书的书写必须及时，这是保证记录真实性和准确性的前提。各项护理操作、病情观察后，应立即或在规定时间内完成记录，避免事后回忆造成的遗漏或偏差。特别是对于紧急抢救、病情突变等情况，应在抢救结束后立即补记，并注明准确的操作时间。

（五）规范性原则

护理文书的书写应遵循国家、地方及医疗机构制定的统一规范和标准。包括文书的格式、内容、术语、计量单位、签名等，均需符合要求。字迹应清晰、工整，易于辨认（手写时）；电子文书录入应规范，避免错别字、语句不通顺等问题。文书修改应按照规定方法进行，保持页面整洁。

二、常见护理文书的书写要点与注意事项

（一）体温单

体温单是记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量、住院天数等基本生命体征和情况的表格。书写时需注意：

*数据准确：体温、脉搏、呼吸、血压等测量数据务必准确，并按规定符号和单位记录。

*绘制规范：曲线绘制应清晰、连贯，点圆线直，若有异常数据应标记并在护理记录中说明。

*项目完整：楣栏项目、日期、住院日数、手术/分娩后天数、出入量、体重、血压等均需按要求填写，不得空缺。

*时间对应：体温、脉搏、呼吸的测量时间应与记录时间相对应，符合频次要求。

（二）护理记录单

护理记录单是护理文书的核心，用于详细记录患者的病情变化、护理评估、护理措施、治疗效果及健康教育等内容。书写时应遵循“PIO”或“SOAP”等记录模式，注重逻辑性和专业性。

*客观描述：对患者主诉、症状、体征的描述应客观，避免使用“可能”、“大概”等不确定词汇。例如，应记录“患者于XX时主诉心慌，测心率XX次/分，律不齐”，而非“患者好像有点心慌”。

*措施具体：记录所执行的护理措施应具体、可操作，如“协助患者翻身叩背，自下而上，由外向内，每2小时一次”。

*效果评价：护理措施实施后，应对患者的反应和效果进行评价和记录，如“经吸氧30分钟后，患者胸闷症状缓解，SpO2升至98%”。

*重点突出：对于病情危重、特殊治疗、有潜在风险的患者，应重点记录其病情变化、处理措施及沟通情况。

*首尾衔接：每次记录应有连续性，与前次记录相互呼应，体现病情的动态变化。

（三）医嘱执行单

医嘱执行单是执行医嘱的凭证，包括长期医嘱执行单、临时医嘱执行单等。书写时需注意：

*核对无误：执行医嘱前必须严格“三查七对”，确认无误后方可执行，并在执行单上准确记录执行时间和签名。

*及时执行与记录：临时医嘱应在规定时间内执行并记录；长期医嘱应按时执行，如有变更或停止，需及时标注。

*过敏史标记：对于有药物过敏史的患者，应在执行单醒目位置注明，并严格查对。

*执行过程中的异常情况：如患者拒绝执行、出现不良反应等，应立即报告医生，并将情况详细记录在护理记录单中，同时在医嘱执行单上注明。

（四）护理计划单

护理计划单是根据患者的病情和护理评估结果，制定的个体化护理方案。书写时应体现：

*评估全面：基于对患者生理、心