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中医案例分析

患者张某，女，45岁，主诉为反复发作的关节疼痛、肿胀、晨僵3年余，加重1月。患者3年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，偶有肿胀，晨僵时间约30分钟，活动后稍有缓解，未予重视。近1月来，疼痛加剧，肿胀明显，伴有双肩、腰骶部疼痛，晨僵时间延长至1小时以上，影响日常生活和工作。患者曾于外院诊断为“类风湿关节炎”，予非甾体抗炎药（NSAIDs）及甲氨蝶呤治疗，症状时好时坏，近期症状再次加重，遂求诊于中医。

刻诊：患者神疲乏力，面色?白，畏寒肢冷，关节疼痛、肿胀明显，晨僵严重，活动不利，纳差，大便溏薄，小便清长。舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细无力。实验室检查：血沉（ESR）28mm/h，C反应蛋白（CRP）12mg/L，类风湿因子（RF）阳性，抗环瓜氨酸肽抗体（Anti-CCP）阳性。X线检查示双手、双膝关节骨质疏松，关节间隙变窄。

中医诊断：痹证（寒湿痹阻，脾肾阳虚证）。

西医诊断：类风湿关节炎。

治则：温阳散寒，健脾除湿，益肾通络。

方药：阳和汤加减。

处方：熟地黄24g，肉桂6g，麻黄9g，鹿角胶12g（烊化），白芥子9g，姜炭6g，生黄芪30g，党参15g，白术15g，茯苓15g，薏苡仁30g，防风9g，威灵仙15g，甘草6g。

服药1个月后，患者关节疼痛、肿胀减轻，晨僵时间缩短至30分钟，畏寒肢冷有所缓解，纳差、大便溏薄改善。舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉细。守原方加减，继续服药2个月，诸症基本消失，晨僵时间缩短至10分钟，活动自如，复查实验室检查指标基本正常。为巩固疗效，予右归丸加减调理3个月，随访半年，病情稳定。

本案分析：患者中年女性，素体脾肾阳虚，感受寒湿之邪，痹阻经络，气血运行不畅，故见关节疼痛、肿胀、晨僵；阳虚不能温煦肢体，故畏寒肢冷；脾阳不振，运化失司，故纳差、大便溏薄；舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细无力，均为脾肾阳虚之象。西医诊断为类风湿关节炎，属于中医“痹证”范畴。治以温阳散寒，健脾除湿，益肾通络为法，方用阳和汤加减。阳和汤温阳散寒，活血通络，为主方；加黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气；薏苡仁、防风、威灵仙除湿通络；鹿角胶温肾壮阳。诸药合用，共奏温阳散寒，健脾除湿，益肾通络之效。服药1个月后，阳气温煦，寒湿得散，气血运行渐畅，故诸症减轻；守原方加减，继续服药2个月，阳气温煦更佳，寒湿尽散，气血运行通畅，故诸症基本消失；为巩固疗效，予右归丸加减调理3个月，以巩固阳气，善后调理。本案通过温阳散寒，健脾除湿，益肾通络的治疗，使患者病情得到有效控制，体现了中医辨证论治的精髓。

在治疗过程中，应注意以下几点：1.寒湿痹阻，脾肾阳虚，故治疗应以温阳散寒，健脾除湿为主，不宜过早使用寒凉之品，以免损伤阳气；2.关节疼痛、肿胀明显时，可配合外治法，如热敷、熏洗等，以缓解症状；3.注意饮食调理，忌生冷、油腻之品，以免加重寒湿；4.适当锻炼，以流通气血，但不宜过度劳累，以免耗伤阳气；5.心理调摄，保持心情舒畅，以助阳气恢复。通过综合治疗，可提高疗效，改善患者生活质量。