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食道癌个案护理查房

CATALOGUE

目录

01

患者信息采集与评估

02

护理诊断确认

03

护理计划制定

04

护理干预执行

05

效果监测与评价

06

出院准备与随访

01

患者信息采集与评估

基本资料汇总

01.

人口学信息

详细记录患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况及联系方式，重点关注40岁以上男性高危人群的流行病学特征。

02.

生活习惯调查

包括吸烟史、饮酒史、饮食习惯（如长期摄入过热、腌制或霉变食物）、居住地（高发区域如华北、华东地区），分析潜在致癌因素。

03.

家族遗传史

追溯直系亲属中食管癌或其他消化道肿瘤病史，评估遗传易感性风险。

病情史回顾

主诉与病程

记录患者首次出现吞咽困难、胸骨后疼痛或反流症状的时间及进展（如从干硬食物到流质进食障碍），明确疾病分期（早期、进展期或晚期）。

既往诊疗经过

汇总内镜检查、病理活检（鳞癌或腺癌分型）、影像学（CT/PET-CT）结果及已接受的放化疗、手术等治疗方案及疗效。

合并症管理

评估是否存在慢性胃炎、Barrett食管等癌前病变，以及心血管疾病、糖尿病等基础病对治疗的影响。

初步体征检查

淋巴结与转移筛查

触诊颈部及锁骨上淋巴结是否肿大，结合影像学检查确认肝、肺、骨等远处转移迹象。

吞咽功能测试

通过饮水试验或钡餐造影评估梗阻部位及程度，记录呛咳、呕吐等并发症表现。

营养状态评估

测量体重、BMI，观察是否存在消瘦、贫血或脱水体征，结合血清白蛋白、前白蛋白水平判断营养不良程度。

02

护理诊断确认

核心问题识别

吞咽困难与食管梗阻相关

01

由于肿瘤占位导致食管狭窄，患者表现为进行性加重的吞咽困难，需评估进食类型（流质/半流质/固体）及营养摄入情况，制定个性化饮食方案。

疼痛与肿瘤浸润或治疗副作用相关

02

肿瘤侵犯周围神经或放化疗引起的黏膜炎可导致胸骨后疼痛，需采用阶梯镇痛疗法并记录疼痛评分变化。

营养失调（低于机体需要量）

03

长期进食受限导致体重下降、低蛋白血症，需联合营养师计算每日热量需求，必要时给予肠内或肠外营养支持。

焦虑/抑郁与疾病预后不确定相关

04

患者因对治疗效果的担忧及生活质量下降易产生心理问题，需通过心理量表筛查并引入心理咨询干预。

风险因素分析

治疗相关并发症风险

术后吻合口瘘、放射性肺炎或化疗骨髓抑制等需预先制定监测指标（如体温、血常规、影像学检查）。

Barrett食管或慢性食管炎病史

癌前病变患者需定期内镜监测，护理计划应包含随访依从性教育。

生活习惯（吸烟、饮酒、烫食）

长期吸烟饮酒及高温饮食可损伤食管黏膜，护理中需重点进行生活方式干预及戒断支持。

年龄与性别因素

40岁以上男性为高危人群，需结合家族史评估遗传倾向，并加强早期筛查宣教。

01

02

03

04

优先级排序

维持气道通畅与营养支持

优先解决吞咽困难导致的窒息风险及营养不良，通过鼻饲管或胃造瘘保障基础能量供给。

疼痛管理与舒适护理

根据WHO三阶梯原则调整镇痛方案，联合非药物措施（体位调整、放松训练）提升患者舒适度。

感染预防与免疫力维护

化疗后中性粒细胞减少期需实施保护性隔离，严格口腔护理及环境消毒。

心理社会支持与家属教育

将心理疏导纳入日常护理流程，同步指导家属掌握喂养技巧及症状观察要点。

03

护理计划制定

目标设定标准

缓解吞咽困难症状

通过评估患者进食能力，制定阶段性目标，如从流质饮食过渡到半流质饮食，最终改善营养摄入状态。需结合吞咽功能训练和饮食结构调整，减少呛咳风险。

控制疼痛与不适

根据患者疼痛评分（如NRS量表），设定镇痛目标，优先采用药物与非药物结合的方式（如口服止痛药、体位调整），将疼痛控制在3分以下。

预防并发症发生

针对食管癌常见并发症（如吸入性肺炎、营养不良），设定监测指标（如体重、血常规、肺部听诊），确保早期发现并干预。

心理支持与生活质量提升

通过焦虑抑郁量表评估患者心理状态，制定心理疏导计划，帮助患者及家属建立积极应对机制。

干预措施规划

营养支持方案

根据患者吞咽功能分级，设计个性化饮食（如高蛋白流食、肠内营养液），必要时联合营养师制定鼻饲或静脉营养计划，定期监测白蛋白和前白蛋白水平。

01

呼吸道管理

指导患者采取半卧位进食，进食后30分钟内避免平卧；每日进行深呼吸训练及有效咳嗽练习，降低吸入性肺炎风险。

疼痛管理流程

按WHO三阶梯镇痛原则给药，联合冷敷或放松疗法；记录镇痛药效果及副作用，及时调整剂量。

康复训练计划

针对术后患者设计渐进性活动方案（如床上翻身、床边坐起），结合物理治疗师指导，促进肌力恢复和功能独立。

02

03

04

协调肿瘤科、胸外科、营养科及心理科会诊，明确分工（如外科负责手术评估，营养科制定膳食方案），定期召开病例讨论会。

联系社工或志愿者提供陪护服务，协助申请医疗补助；指导家