医疗外带药品知情同意书标准范本.docxVIP

患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁

*病历号/ID：_______________联系方式：_______________

*过敏史（药物/食物）：_________________________（若无，请填写“无”）

开具信息

*开具科室：_______________开具医师：_______________

*开具日期：_______年_______月_______日

外带药品信息

序号

药品通用名称

规格

数量

生产厂家

批号

有效期至

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1

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2

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3

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药品用法用量及注意事项

（请在此处详细、清晰地填写药品的用法用量、用药时间（如餐前、餐后、空腹等）、疗程及特殊注意事项。若药品数量较多，可另附页并在此注明“详见附件”。）

1.药品名称：____________________

*用法用量：_________________________________________________

*用药时间：_________________________________________________

*注意事项：_________________________________________________

2.药品名称：____________________

*用法用量：_________________________________________________

*用药时间：_________________________________________________

*注意事项：_________________________________________________

3.（如以上空间不足，可续写或另附页）

重要提示：

*请遵医嘱用药，切勿自行调整剂量、用法或停药。

*请将药品存放于儿童及宠物接触不到的地方，并按照药品说明书要求的条件（如避光、冷藏、常温等）妥善保存。

*用药期间请注意观察自身反应，如出现皮疹、瘙痒、恶心呕吐、头晕、心悸、呼吸困难等任何不适症状，请立即停药并及时与开具医师或就诊医疗机构联系，或就近就医。

*请不要将自己的药品给予他人使用。

*药品性状发生改变时禁止使用。

*请记录药品的开始使用日期及剩余数量，确保在有效期内使用。

知情同意内容

本人（患者或其家属/监护人）已仔细阅读并理解上述外带药品的名称、规格、数量、用法用量、注意事项及重要提示。

经医师告知，本人已充分了解：

1.关于药品来源与质量：本次外带药品为[□患者自行提供/□医师建议外院/药店购买]（请勾选）。医疗机构对非本院药房提供的药品，其质量、储存条件及运输过程可能对药品质量造成的影响不承担责任。

2.关于用药指导：医师已就上述药品的用法用量、潜在疗效及可能发生的不良反应、注意事项等向我进行了详细说明和解释。

3.关于疗效与风险：任何药物的治疗效果均存在个体差异，且可能伴随一定的不良反应风险，包括已知的和潜在的。医师已尽力告知可能发生的主要风险，但无法预见所有可能的不良反应。

4.关于及时沟通：用药期间如出现任何不适或疑问，或病情发生变化，应及时与开具医师或就诊医疗机构联系。

5.关于药品管理：本人将妥善保管外带药品，确保药品质量，并严格按照医嘱用药。

6.关于药品的特殊性（如适用）：（例如：某些特殊药品如麻醉药品、精神药品等，其使用、储存、携带需遵守国家相关法律法规。）

本人确认已清楚了解上述所有内容，对医师的解释表示理解，并自愿选择外带并使用上述药品，愿意承担因使用该药品可能产生的相应风险和责任。

患者（或家属/监护人）声明

本人_______________（患者姓名），或作为患者____