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医保异地备案个人保证书

本人系[填写身份证号]，身份证地址：[填写详细地址]。

根据国家医疗保障局及地方相关政策规定，现就本人申请办理医保异地就医直接结算备案事宜，郑重作出以下保证：

一、承诺内容

本人清楚了解医保异地就医直接结算的相关政策规定，包括参保地、就医地相应的备案要求、就医流程、费用结算标准及管理办法。

本人提供的备案申请信息、个人信息及就医资料均真实、合法、有效，如有虚假信息或隐瞒情节，已知晓可能由此产生的一切不良后果，并愿意承担相应责任。

本人将严格遵守就医地医保机构的相关管理规定，就医时按要求出示本人的医保凭证（如社保卡、电子医保卡等），并按规定享受医保待遇。

本人承诺就医费用将按国家和地方政策规定由医保基金和本人按规定比例分担，如产生的医疗费用存在违规使用医保基金的情况，本人愿意承担全部责任，并配合医保部门进行调查处理。

本人知晓异地就医备案通常的有效期及相关变更、终止的规定，并承诺在备案有效期内或在政策允许的范围内变更、解除备案。

二、符合条件确认

本人确认已满足《[请填写具体文件名称，如有]》等文件规定的医保异地就医直接结算备案条件，或因[请填写具体原因，如：长期异地居住/工作、大革命年代等特殊情况]等特殊原因需办理备案。

三、声明

本人郑重声明以上所述保证内容完全属实，如有不实之处，自愿接受医保管理部门按照相关规定进行处理。

特此保证！

申请人（签字/捺印）：__________________

联系电话：__________________

申请日期：______年______月______日

使用说明：

医保异地备案个人保证书（1）

本人[姓名]，身份证号码：[身份证号码]，现就办理医保异地就医结算备案事宜，郑重作出如下保证：

信息真实性保证：本人保证所提供的所有个人信息、就医需求及相关资料均真实、准确、完整，无任何虚假陈述或隐瞒。如有不实之处，愿意承担由此产生的一切法律责任及后果。

合规就医保证：本人承诺，在异地就医期间，将严格遵守当地医疗机构的规章制度，按照诊疗项目规范接受医疗服务，不利用医保进行任何非治疗性消费或违规行为。

费用承担保证：本人清楚了解医保异地就医的报销政策及个人自付责任。因本人异地就医所产生的医疗费用，在符合医保报销范围及规定的前提下，本人将承担相应的个人账户支付、个人自付及未参保部分的全部费用。若因本人原因（如未按规定备案、伪造材料等）导致无法享受医保待遇或产生额外费用，均由本人自行承担。

及时备案与告知保证：本人将按照要求及时完成医保异地就医备案手续，并在就医前如实告知医疗机构自己的医保参保情况及备案状态。如需变更就医地点或病情发生变化，将及时更新备案信息或按规定办理相关手续。

遵守规定保证：本人将严格遵守国家和地方关于医保管理的各项法律法规及政策规定，自觉维护医保基金安全，如有违反，愿意接受相应处理。

本人已仔细阅读并完全理解本保证书的内容，自愿作出以上承诺。

特此保证！

保证人（签名）：_________

日期：_________年____月____日

医保异地备案个人保证书（2）

本人郑重保证如下：

本人系[您的姓名]（身份证号码：[您的身份证号码]），现因[具体事由，例如：工作调动、长期居住、子女上学等]原因，需在居住地（或工作地）办理医保异地就医备案手续。

本人承诺所提供的一切个人信息和材料均真实、准确、完整，如有虚假信息，愿意承担由此产生的一切法律责任和后果，并自行承担因信息不实导致的医保报销问题及一切相关费用。

本人知悉并理解医保异地就医备案的相关规定及流程，并承诺将严格遵守相关规定，按照要求提交申请材料，配合相关部门的审核工作。

如果备案申请因本人提供虚假信息、隐瞒事实或违反相关规定而被撤销，本人愿意承担相应的责任，并接受医保部门的处理决定。

本人在此保证，将如实履行上述承诺，并配合医保部门进行异地就医备案的相关工作。

特此保证！

保证人（签名）：_________

日期：______年______月______日

请将上述模板中的[]部分替换为您自己的具体信息。

医保异地备案个人保证书（3）

我，[您的姓名]，现就本人关于医保异地备案的相关事项作出以下保证：

一、保证事项

本人因工作、生活等原因，需要在异地进行医保报销备案。

本人所提供的所有关于医保异地备案的信息和资料都是真实、准确、完整的。

本人将严格遵守国家及地方的医保政策、规定和异地备案的相关规定。

本人在异地就医时，将优先选择已经与当地医保机构建立联网结算关系的医疗机构进行就医。

本人愿意承担因违反上述保证所产生的所有责任和后果。

二、个人信息

姓名：[您的姓名]

身份证号：[您的身份证号]

联系电话：[您的联系电话]

常住地址：[您的常住地址]