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标准化病历书写规范与范例

引言：病历的基石作用与标准化的意义

病历，作为医疗行为过程的原始记录与医疗质量的直接体现，其重要性不言而喻。一份优质的病历，不仅是临床诊疗决策的依据、教学科研的宝贵资料，更是医患沟通的桥梁与法律纠纷中的关键证据。因此，推行并严格遵守标准化病历书写规范，是提升医疗服务质量、保障医疗安全、促进医学发展的基础性工作。本文旨在结合临床实践，系统阐述标准化病历书写的核心要点与规范要求，并辅以范例说明，以期为临床医师提供实用的参考。

一、病历书写的基本要求与通用原则

在着手书写病历之前，首先需明确并恪守以下基本要求与通用原则，这些原则贯穿于病历书写的始终，是保证病历质量的前提。

1.1客观、真实、准确、完整、及时、规范

这十二字方针是病历书写的灵魂。客观，即如实记录所见所闻，避免主观臆断；真实，要求数据可靠，来源有据；准确，意味着用词精准，描述恰当，避免含糊不清或模棱两可的表述；完整，则要求病历各组成部分无缺漏，关键信息不丢失；及时，强调按规定时限完成病历书写，尤其是急危重症患者的记录；规范，则指书写格式、术语、缩写等符合统一标准。

1.2逻辑性与条理性

病历的叙述应遵循一定的逻辑顺序，如时间顺序、病情发展顺序等。内容组织需条理清晰，层次分明，便于阅读者快速把握核心信息。避免内容混乱、前后矛盾或重要信息被次要细节淹没。

1.3专业性与规范性术语的运用

病历是医学专业文件，必须使用规范的医学术语。避免使用口语化、生活化的词语，以及未经公认的简称或缩写。对于疾病名称、手术名称、药物名称等，应采用全国统一的规范名称。

1.4字迹清晰与书面整洁（针对手写病历）

尽管电子病历已广泛普及，但手写部分（如签名、修改）仍需保证字迹清晰可辨，页面整洁，无随意涂改。电子病历则应注意排版规范，避免错行、乱码。

二、标准化病历的核心构成与书写要点

一份完整的住院病历通常包含多个部分，各部分既有其独立性，又相互关联，共同构成对患者病情的全面描述。

2.1一般项目

包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。填写时应力求准确无误，尤其是关键信息如年龄、过敏史等，务必核实。

2.2主诉

主诉是促使患者本次就诊的最主要、最明显的症状（或体征）及其持续时间。书写要求：

*精炼扼要：一般不超过20个字。

*高度概括：能体现疾病的主要矛盾或核心问题。

*包含要素：主要症状（或体征）+时间。

*避免诊断性用语：如“患糖尿病X年”，应为“发现血糖升高X年”。

*示例：发热、咳嗽、咳痰3天，加重伴胸痛1天。*

2.3现病史

现病史是主诉所描述的疾病从起病到就诊时发生、发展、演变的全过程，以及诊治经过和重要的阴性症状。是病历的核心部分。书写应围绕主诉展开，按时间顺序详细记录：

*起病情况：时间、地点、缓急、可能的诱因。

*主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解或加剧因素。

*病情发展与演变：症状的变化，新症状的出现，以及与原症状的关系。

*伴随症状：与主要症状同时或先后出现的其他症状，注意其与主要症状的关联性，以及有鉴别意义的阴性症状。

*诊治经过：本次发病后至入院前，在院外接受的检查、诊断（包括实验室检查结果、影像学报告等，需注明检查机构及日期）、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程及疗效反应）。

*一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

书写时应详略得当，重点突出，避免流水账式记录，同时注意记录有鉴别诊断意义的阴性资料。

2.4既往史

记录患者过去的健康状况和疾病情况，包括：

*平素健康状况：良好、一般、较差。

*疾病史：按时间顺序记录曾患疾病的名称、起止时间、诊治情况及转归，尤其是与本次疾病相关的疾病史。

*手术史：手术名称、时间、原因、术式、地点及恢复情况。

*外伤史：受伤时间、原因、部位、程度、诊治及后遗症。

*输血史：输血时间、原因、血型、量及有无不良反应。

*过敏史：明确记录过敏药物或物质名称及反应情况，无过敏史者亦需注明“否认药物及食物过敏史”。

2.5系统回顾

按身体各系统顺序，详细询问并记录有无相关疾病的症状，目的是补充现病史及既往史未能涵盖的其他系统潜在疾病。内容应全面，避免遗漏。

2.6个人史

记录患者的社会经历、生活习惯、职业及工作条件等：

*出生地及长期居住地，有无疫区、疫水接触史。

*生活习惯：吸烟（年限、支/日、是否戒烟）、饮酒（年限、量/日、种类），有无特殊饮食偏好。

*职业及工作环境：有无粉尘、毒物接触史。

*婚姻及生育史（女性患者需记录月经史：初潮年龄、周期、经期、末次月经时间，或绝经