病历书写基本规范文件版.docx

病历书写基本规范文件版

一、病历书写基本要求

（一）病历定义与书写原则

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，如实反映患者疾病发生、发展、转归和诊疗过程。

（二）书写工具与修改规范

1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，打印字迹应清楚易认，符合存档条件。

2.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮