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(2025)社区护士家庭医生签约服务与慢病管理专项总结

2025年，社区护士在家庭医生签约服务与慢病管理工作中扮演着至关重要的角色。通过不断优化服务模式、提升服务质量，致力于为社区居民提供全面、连续、个性化的健康管理服务，在控制慢病发展、提高居民健康水平方面取得了显著成效。以下是对本年度社区护士家庭医生签约服务与慢病管理工作的详细总结。

工作开展情况

1.签约服务有序推进

广泛宣传动员：为提高居民对家庭医生签约服务的知晓率和参与度，社区护士采用多种宣传方式。通过社区公告栏张贴宣传海报，内容涵盖签约服务的内容、优势、签约流程等关键信息；利用社区微信群定期推送家庭医生签约服务的相关文章和视频，生动形象地介绍服务的益处；组织社区健康讲座，现场讲解家庭医生签约服务的重要性，并邀请已签约居民分享亲身感受，增强居民的信任感。

精准签约服务：根据居民的年龄、健康状况、疾病史等因素进行分类，为不同人群提供个性化的签约服务包。对于老年人、慢病患者、残疾人等重点人群，提供包括定期体检、健康指导、疾病随访等在内的基础服务包；对于有特殊健康需求的居民，如孕妇、儿童等，增加针对性的服务项目，如孕期保健指导、儿童生长发育监测等。同时，社区护士积极与居民沟通，了解他们的需求和期望，确保签约服务能够满足居民的实际需求。

签约数据统计：截至2025年底，社区累计签约居民[X]人，签约率达到[X]%，较去年增长了[X]个百分点。其中，重点人群签约率达到[X]%，为后续的慢病管理工作奠定了坚实的基础。

2.慢病管理细致入微

全面筛查评估：社区护士对签约居民进行全面的健康筛查，通过测量血压、血糖、血脂等指标，了解居民的健康状况。对于筛查出的慢病患者，进行详细的评估，包括疾病的类型、病情严重程度、并发症情况等，建立完善的健康档案。同时，利用信息化系统对健康档案进行动态管理，及时更新居民的健康信息。

个性化干预方案：根据慢病患者的评估结果，社区护士为每位患者制定个性化的干预方案。对于高血压患者，指导其合理饮食，减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；适量运动，每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动；规律服药，定期监测血压。对于糖尿病患者，指导其控制饮食，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入量；适当运动，有助于控制血糖水平；定期监测血糖，根据血糖情况调整治疗方案。

定期随访监测：社区护士按照制定的随访计划，定期对慢病患者进行随访。随访方式包括电话随访、上门随访和门诊随访等。在随访过程中，了解患者的病情变化、治疗依从性、生活方式改变等情况，给予针对性的健康指导和建议。同时，定期对患者进行体检，监测各项指标的变化，及时调整干预方案。

慢病管理数据统计：2025年，社区共管理高血压患者[X]人，糖尿病患者[X]人。通过规范的管理，高血压患者的血压控制率达到[X]%，糖尿病患者的血糖控制率达到[X]%，较去年分别提高了[X]和[X]个百分点。

工作成效

1.居民健康意识显著提高

通过社区护士的健康宣传和教育，居民对慢病的认识和重视程度明显提高。越来越多的居民主动关注自己的健康状况，积极参与健康体检和健康管理活动。在社区组织的健康讲座和咨询活动中，居民的参与度不断提高，咨询问题也更加专业和深入。

居民的健康行为得到了有效改善。在饮食方面，更多的居民开始注重营养均衡，减少高热量、高脂肪、高盐食物的摄入；在运动方面，居民的运动频率和运动强度明显增加，主动参与社区组织的健身活动。

2.慢病控制效果良好

经过社区护士的规范管理，慢病患者的病情得到了有效控制。高血压患者的血压水平明显下降，减少了心脑血管疾病的发生风险；糖尿病患者的血糖水平趋于稳定，降低了糖尿病并发症的发生率。

慢病患者的生活质量得到了显著提高。通过个性化的干预方案和定期的随访指导，患者能够更好地管理自己的疾病，减少了疾病对日常生活的影响。许多患者表示，在社区护士的帮助下，他们的身体状况越来越好，能够更加积极地参与社会活动。

3.医患关系更加和谐

社区护士在家庭医生签约服务和慢病管理工作中，与居民建立了密切的联系。通过定期的随访和沟通，社区护士了解居民的需求和困难，及时给予帮助和支持，赢得了居民的信任和好评。

居民对家庭医生签约服务的满意度不断提高。在年度满意度调查中，居民对家庭医生签约服务的满意度达到了[X]%，较去年提高了[X]个百分点。良好的医患关系为进一步开展健康管理工作奠定了坚实的基础。

工作亮点

1.信息化管理提升服务效率

引入先进的信息化管理系统，实现了签约居民健康档案的电子化管理。社区护士可以通过系统快速查询居民的健康信息，了解患者的病情变化和治疗情况，为制定个性化的干预方案提供了有力支持。

利用信息化系统开展远程监测服务。慢病患者可以通过智能设备将自己的血压、血糖等指标实时上传到系统中，社区护士可以及时查