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病例书写与管理制度

病例书写是医疗活动的核心记录，是临床诊疗、教学科研、医疗纠纷处理及医保审核的重要依据。为规范病例书写行为，保障医疗质量与患者安全，结合《医疗文书书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关规定，制定本制度。

一、病例书写基本规范

（一）总体要求

病例书写须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范原则，使用蓝黑或碳素墨水钢笔（电子病历使用黑色墨色），记录内容应与诊疗活动同步，避免主观臆断或推测性描述。住院病历、门（急）诊病历、抢救记录等均需按规定时限完成，严禁提前或延迟补记（抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间）。

（二）内容规范

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