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应急预案演练人员签到表

（演练名称：2024年度综合突发事件应急处置联合演练）

演练地点：××市××区××路××号××大厦东侧停车场及3号疏散通道

演练日期：2024年9月18日（星期三）

签到时段：07:30—08:15（超过08:15未签到人员视为缺勤，需补签并书面说明原因）

演练开始时间：08:30

演练预计结束时间：11:30

签到方式：现场纸质+电子双通道同步，纸质签到完成后由本人扫码回填电子系统，确保双系统数据一致。

签到表用途：

1.作为演练考核、评估、通报、奖惩的原始依据；

2.作为演练视频剪辑、照片归档、新闻稿发布的授权名单；

3.作为应急物资领用、人身意外保险理赔、演练补贴发放的核对凭证；

4.作为后续复盘会议座位排序、发言顺序、责任追溯的索引文件。

一、签到表前置信息栏（由演练筹备组统一打印，张贴于签到台左侧白板）

1.演练类型：火灾、爆炸、危险化学品泄漏、电梯困人、人员踩踏、信息勒索病毒六级叠加场景；

2.演练级别：Ⅲ级（市级）响应；

3.演练总指挥：××市应急管理局副局长李××；

4.现场总指挥：××集团安全总监王××；

5.演练评估组组长：××大学应急管理学院教授张××；

6.医疗救护单位：××市第二人民医院、××区红十字会；

7.消防主战力量：××市消防救援支队××特勤一站、二站；

8.安保警戒单位：××区公安分局巡警大队、辖区派出所；

9.通讯保障单位：××电信、××移动、××联通联合应急通讯分队；

10.环境监测单位：××生态环境监测中心站；

11.气象保障单位：××市气象台；

12.志愿者团队：××街道“红盾”应急志愿者服务队；

13.观摩嘉宾：××市人大常委会、市政协、市总工会、团市委、市妇联、××日报社、××电视台及自媒体平台记者共46人；

14.演练背景设定：模拟××大厦地下二层危化品库房因静电积聚引发火灾，伴随爆炸、泄漏、电梯故障、人员踩踏、信息勒索病毒攻击六级连锁反应；

15.特殊风险提示：现场将释放白色无毒烟幕、启动消防喷淋、拉响警报、切断普通照明、启用应急广播、模拟110/119/120呼叫占线、投放虚拟勒索弹窗，请签署人确认自身无心脏病、哮喘、幽闭恐惧症等不适宜状况；

16.个人防护要求：所有参演人员须穿戴演练统一发放的反光背心、安全帽、防砸鞋、过滤式半面罩，长发必须盘入帽内，指甲修剪整齐，禁止穿高跟鞋、拖鞋、短裤、裙子；

17.物品禁带清单：打火机、酒精、香水、气球、无人机、自拍杆、平衡车、宠物、尖锐金属饰品；

18.演练保密等级：内部限制级，禁止擅自直播、录屏、外传未公开数据；

19.演练补贴标准：到场签到并完成全部科目演练、评估、复盘者，发放200元交通补贴+50元餐补+人身意外保险（保额30万元）；

20.迟到、早退、冒签、代签、漏签处理：取消当次补贴，通报所在单位，年度安全评优一票否决。

二、纸质签到表正文（A3横向打印，一式三份，分别由演练筹备组、评估组、档案室留存）

|序号|姓名|性别|所在单位/部门|职务/职称|应急角色|联系方式|身份证号|到达时间|签名|备注|

|----|------|------|----------------|------------|------------|------------|------------|------------|--------|--------|

|001|李××|男|××市应急管理局|副局长|总指挥|1390001|110101191234|07:31|||

|002|王××|女|××集团安全环保部|总监|现场总指挥|1380002|110102192345|07:33|||

|003|张××|男|××大学应急管理学院|教授|评估组长|1360003|310115193456|07:35|||

|004|赵××|女|××市消防救援支队|副支队长|消防指挥长|1330004|110105194567|07:36|||

|005|陈××|男|××区公安分局|副局长|安保指挥长|1370005|110106195678|07:38|||

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