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学生传染病跟踪记录表.docx

学生传染病跟踪记录表.docx

    学生传染病跟踪记录表

    学校名称：__________年级班级：__________记录人：__________联系电话：__________

    一、学生基础信息

    姓名

    性别

    出生日期

    学号

    家长姓名

    家长联系电话

    居住地址

    二、传染病相关信息

    确诊传染病名称

    确诊日期

    确诊医院

    发病日期

    首发症状（可多选：发热/咳嗽/呕吐/腹泻/皮疹/其他______）

    是否有流行病学接触史

    （如有请说明）

    三、诊疗及隔离情况

    治疗方案概要

    隔离开始日期

    隔离方式（居家/医院/其他）

    隔离结束日期（医生建议）

    复工/复学证明获取日期

    四、每日跟踪监测记录

    跟踪日期

    体温

    （℃

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