(2025)特殊患者（老年-危重）个性化护理服务落地工作心得(2篇).docxVIP

(2025)特殊患者（老年-危重）个性化护理服务落地工作心得(2篇)

2025年2月，我刚结束在老年重症监护室的轮岗，接手了科室的“特殊患者个性化护理专项小组”工作。那时科里危重老年患者占比已达65%，其中80岁以上、合并3种以上基础疾病的患者超过一半。2024年的数据显示，这类患者压疮发生率18%，谵妄发生率32%，家属投诉中“护理不到位”占比40%，大多是因为家属觉得“护士只看仪器，不关心老人感受”。我们小组的任务是让个性化护理从“纸上方案”落地，真正走进每个患者的床旁。

3月初，我们收治了86岁的李爷爷。他有脑梗死病史5年，右侧肢体偏瘫，糖尿病25年，肾病综合征3年，因“肺部感染合并急性肾损伤”入院，APACHEII评分26分，属于极危重。入院时他嗜睡，T38.9℃，HR110次/分，BP150/90mmHg，双肺闻及湿啰音，右骶尾部有2期压疮，直径3cm，渗液少量。家属有3个儿子，大儿子在外地，二儿子和小儿子轮流陪护，小儿子总说“我爸以前爱下棋，现在躺床上动不了，肯定难受”，但二儿子觉得“治病要紧，护理差不多就行，别折腾老人”。

按以往流程，我们会直接上抗感染、利尿治疗，护理计划写“定时翻身、监测血糖、压疮护理”。但这次我们启动了“三维评估”：生理维度用CGA工具，评估发现李爷爷ADL评分15分（重度依赖），营养风险筛查（NRS2002）7分（高风险），吞咽功能（洼田饮水试验）4级（误吸高风险）；心理社会维度，通过家属访谈得知他性格固执，生病后不愿麻烦人，以前在家常说“老了没用了”；家庭支持方面，两个儿子对护理认知差异大，大儿子每周只能视频通话。评估完小组开会时，护士小周说：“他右肢偏瘫，左侧翻身肯定疼，之前有患者因为翻身疼抗拒护理，结果压疮加重了。”营养师王老师补充：“他白蛋白28g/L，血肌酐350μmol/L，高蛋白饮食会加重肾负担，低蛋白又影响压疮愈合，得精准计算。”

我们决定从“减少痛苦”切入制定方案。针对翻身疼痛，康复师教我们“轴线翻身+肢体支撑”法：翻身时先托住他的右肩和右髋，保持躯干在一条直线，翻身后在右侧背部垫软枕，右下肢垫梯形枕，让偏瘫肢体处于功能位，同时提前5分钟用非甾体镇痛药（避免影响肾功能）。第一次翻身时，李爷爷皱着眉想推开我们，小儿子说“爸，护士轻轻翻，翻完给你揉揉腿”，他才慢慢放松。我们还发现他左手能轻微活动，就把他以前常用的梨木拐杖放在左手边，每天上午让小儿子握着他的左手碰一碰拐杖，他眼神会亮一下。

营养方案用“低蛋白+α-酮酸”制剂，每天分6次鼻饲，每次150ml，温度控制在38℃（用电子测温仪测鼻饲管末端温度）。第5天鼻饲时，李爷爷突然呛咳，SpO2掉到88%，我们立即暂停鼻饲，吸痰后发现是胃管移位了——他夜里趁护士不注意自己拔过管子，虽然被约束带拦住，但管子滑到了食管上段。小周急得掉眼泪：“我明明每4小时检查一次胃管在位啊！”后来我们在他左手边放了个“呼叫板”，上面画着“饿了”“疼”“想翻身”三个图案，他能用左手按铃，按“饿了”就先喂5ml温水，观察没有呛咳再鼻饲。那天之后，他再没拔过管子，有次小儿子视频时，他还指着呼叫板对大儿子笑。

压疮护理更考验细节。我们用智能压力监测床垫，当局部压力超过32mmHg时会声光报警，但李爷爷对声音敏感，报警会让他烦躁。我们把报警声换成了他家乡的评弹小调（从家属那要来的音频），他听到音乐就知道“该翻身了”，有次护士没及时翻身，他居然用左手拍了拍床垫。骶尾部用湿性愈合敷料，每天换药时，护士小张会说“李爷爷，咱们给‘小伤口’盖个‘小被子’，过几天就好了”，他会配合抬高臀部。2周后压疮愈合，小儿子拿着照片给大儿子视频：“爸的屁股好了，你看这皮肤跟以前一样！”

最棘手的是谵妄。入院第7天，李爷爷突然躁动，拔掉了氧气管，大喊“我要回家！你们是骗子！”二儿子想按住他，被我们拦住了。老年精神科医生会诊后说，他是“ICU谵妄”，与疼痛、睡眠紊乱、环境陌生有关。我们调整了环境：白天拉开窗帘让阳光照进来（他以前爱晒太阳），晚上用暖黄色小夜灯，护士站灯光调暗；取消夜间常规生命体征测量，改用无线监测仪（贴在胸口，数据实时传到护士站）；每天下午让小儿子读家乡报纸（家属带来的旧报纸），读累了就放他以前爱听的京剧。第3天晚上，他居然安静地睡着了，护士查房时，发现他左手握着拐杖，嘴角带着笑。

出院那天，李爷爷ADL评分提高到40分，能在搀扶下坐10分钟，两个儿子一起送他上车，二儿子红着眼圈说：“以前我总觉得护理就是打针发药，现在才知道，你们连他喜欢听什么歌都记得，比我们当儿子的还细心。”看着他们的车开走，我突然明白：个性化护理不是把评估表填满，而是让每个方案都带着“李爷爷的印记”——他的疼痛阈值、他的小习惯、他没说出口的“不想麻烦人”。

2025年5月，我们科室的个性化