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医疗费用自查报告模板

报告名称：例如

报告部门/科室：填写自查的部门或科室名称

报告日期：XXXX年XX月XX日

一、自查基本信息

项目

内容

自查周期

例如：XXXX年XX月01日至XXXX年XX月31日

自查范围

例如：本科室所有住院患者、门诊患者；或特定病种（如XXX）、特定医保类型（如职工医保）等

自查目的

例如：规范医疗行为，控制不合理费用增长，保障医保基金安全，提升医疗服务质量等

自查依据

例如：《中华人民共和国社会保险法》、《基本医疗保险用药范围管理办法》、国家及地方医保局相关政策、医院内部《医疗费用管理规定》等

自查小组成员

组长：[姓名]成员：[姓名1],[姓名