医院感染控制管理制度.docxVIP

医院感染控制管理制度

第一章总则

医院感染控制是保障医疗安全、维护患者和医务人员健康的重要工作。为规范医院感染管理，预防和控制医院感染的发生，特制定本制度。本制度适用于全院各科室、各部门及所有工作人员，包括医务人员、护理人员、后勤人员等。

医院感染控制工作应当坚持预防为主、防治结合的原则，建立健全感染控制组织体系，落实各项防控措施，确保医疗环境安全。各科室应当指定专人负责感染控制工作，定期开展感染监测和风险评估，及时发现问题并采取有效措施。

第二章组织机构与职责

第一节感染控制委员会

医院成立感染控制委员会，由院长担任主任委员，分管副院长担任副主任委员，相关科室负责人为委员。感染控制委员会负责制定医院感染控制工作规划，审议感染控制相关制度，协调解决感染控制工作中的重大问题。

感染控制委员会每季度召开一次例会，特殊情况可临时召开。会议应当形成会议纪要，并督促相关部门落实会议决议。委员会下设感染管理科，负责日常感染控制工作的组织实施。

第二节感染管理科职责

感染管理科是医院感染控制工作的具体执行机构，主要职责包括：制定和修订感染控制相关制度、操作规程；开展感染监测和流行病学调查；组织感染控制培训和考核；指导各科室落实感染控制措施；定期向感染控制委员会报告工作情况。

感染管理科应当配备专职感染控制人员，包括感染控制医师、感染控制护士等。专职人员应当具备相应的专业知识和技能，定期参加感染控制专业培训。

第三章医务人员职责

医务人员在感染控制工作中承担重要责任，应当严格执行手卫生规范，正确使用个人防护用品，遵守无菌操作原则，合理使用抗菌药物，参与感染控制培训，发现感染病例及时报告。

医务人员应当掌握医院感染的诊断标准，熟悉感染控制的相关知识和技能，在临床实践中主动落实各项感染控制措施，积极参与感染质量改进工作。

第四章手卫生管理

手卫生是预防医院感染最基本、最有效的措施。医院应当配备充足的手卫生设施，包括洗手池、洗手液、干手用品等，并确保设施完好、用品充足。

医院应当定期开展手卫生依从性监测，对监测结果进行分析反馈，持续改进手卫生工作。同时加强对医务人员手卫生知识和技能的培训，提高手卫生意识和执行率。

第五章个人防护用品使用

个人防护用品是保护医务人员和患者免受感染的重要屏障。医院应当根据不同科室、不同操作的风险等级，配备相应的个人防护用品，包括口罩、手套、隔离衣、防护服、护目镜、防护面屏等。

医务人员应当正确选择和使用个人防护用品，在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应当戴手套；在进行可能产生喷溅的操作时，应当佩戴护目镜或防护面屏；在接触呼吸道传染病患者时，应当佩戴医用防护口罩。

个人防护用品应当在有效期内使用，使用后应当按照医疗废物处理要求进行处置。医院应当定期检查个人防护用品的库存和质量，确保供应充足、质量合格。

第六章环境清洁与消毒

医院环境清洁消毒是感染控制的重要组成部分。各科室应当建立环境清洁消毒制度，明确清洁消毒频次、方法和责任人，确保医疗环境清洁安全。

不同区域的清洁消毒要求不同：普通病房应当每日湿式清洁，定期消毒；重症监护室、手术室等重点部门应当加强清洁消毒频次；患者出院、转科或死亡后，应当对床单位进行终末消毒。

医院应当使用符合国家标准的消毒剂，并按照使用说明正确配制和使用。清洁消毒工作应当记录完整，包括清洁消毒时间、人员、使用的消毒剂等信息，便于追溯和质量管理。

第七章医疗器械与用品管理

医疗器械和用品的安全使用直接关系到感染控制效果。医院应当建立医疗器械管理制度，对所有可重复使用的医疗器械实行严格的清洗、消毒、灭菌流程。一次性医疗器械不得重复使用，使用后应当按照医疗废物处理规定进行处置。

手术器械、内镜等高危器械必须经过彻底的清洗、消毒和灭菌处理。医院应当配备相应的清洗消毒设备，确保处理过程符合规范要求。灭菌后的器械应当有明确的标识，注明灭菌日期和有效期，并妥善保存。

对于植入性医疗器械，医院应当建立追溯系统，记录每批产品的来源、使用情况和患者信息，一旦发现感染问题能够及时追溯和处理。同时应当定期对库存医疗器械进行检查，确保产品质量和有效期符合要求。

第八章抗菌药物合理使用

抗菌药物的合理使用是控制医院感染的重要环节。医院应当建立抗菌药物管理制度，成立抗菌药物管理小组，负责制定抗菌药物使用规范，监测抗菌药物使用情况，评估使用效果。

临床医师在使用抗菌药物前应当尽可能明确病原学诊断，根据药敏试验结果选择合适的药物。对于经验性用药，应当结合当地细菌耐药情况、患者病情严重程度等因素综合考虑，避免不必要的广谱抗菌药物使用。

医院应当定期开展抗菌药物使用培训，提高医务人员合理用药意识。同时建立抗菌药物使用监测机制，对使用量增长过快的药物进行分析评估，及时干预不合理使用行为。

第九章医疗废物管