颈内静脉穿刺置管术解剖、技术精要与并发症管理完整版.docxVIP

颈内静脉穿刺置管术解剖、技术精要与并发症管理完整版

1.引言与临床背景

中心静脉置管术(CentralVenousCatheterization,CVC)是现代重症医学(CriticalCareMedicine)、麻醉学及急诊医学中不可或缺的核心操作技术。作为一种侵入性操作，它为血流动力学监测(如中心静脉压CVP、中心静脉血氧饱和度ScvO2)、血管活性药物的输注、全胃肠外营养(TPN)肾脏替代治疗(RRT)以及液体复苏提供了关键通路。在众多可选的穿刺路径中——包括锁骨下静脉、股静脉及颈外静脉——颈内静脉(InternalJugularVein,IJV)因其解剖位置相对固定、血管管径较粗、易于超声显像以及直通右心房的解剖优势，成为重症医师(Intensivist)的首选路

径。

然而，尽管该技术已广泛普及，其潜在风险仍不容忽视。颈部解剖结构复杂，颈内静脉与颈动脉(CarotidArtery)、迷走神经(VagusNerve)、膈神经、胸导管(ThoracicDuct)及胸膜顶(LungApex)紧密毗邻。操作不当可能导致从轻微的局部血肿到灾难性的并发症，如误穿颈动脉导致的大出血、脑卒中，或气体栓塞(AirEmbolism)导致的心血管崩溃。随着床旁超声技术(Point-of-CareUltrasound,POCUS)的引入，传统的“盲穿”技术(LandmarkTechnique)已逐渐被超声引导技术所取代，这显著降低了并发症发生率，但也带来了新的技术挑战和认知要求。

2.颈部外科解剖与功能解剖学

精通解剖是安全穿刺的基石。对于重症医生而言，不仅要了解二维的表面标志，更需在脑海中构建出颈部血管神经的三维立体构架。

2.1颈内静脉的行程与毗邻

颈内静脉起源于颅底的颈静脉孔(JugularForamen)是乙状窦(SigmoidSinus)的延续。其起始部膨大形成颈静脉上球(SuperiorBulb)。静脉穿出颅骨后，被包裹在颈动脉鞘(CarotidSheath)内，该鞘由颈深筋膜凝聚而成，鞘内包含三大核心结构：颈内静脉、颈动脉(上部为颈内动脉，下部为颈总动脉)以及迷走神经。

垂直行程：IJV在颈部垂直下行，最终在锁骨胸骨端后方与锁骨下静脉汇合，形成头臂静脉(BrachiocephalicVein)。汇合处常有静脉瓣膜，并在末端形成颈静脉下球。

血管关系(关键):在颈动脉鞘内，IJV通常位于颈动脉的前外侧。然而，解剖变异极常见。超声研究显示，在相当比例的患者中，IJV可能骑跨在颈动脉上方(Anterioroverlap),甚至位于其内侧。这种解剖关系在头部过度旋转时会发生显著改变，增加了误穿动脉的风险。

神经关系：迷走神经通常位于动静脉之间的后方沟槽内。但在某些变异中，迷走神经可位于IJV的前方，极易被穿刺针损伤。颈交感神经链位于颈动脉鞘后方的椎前筋膜深面。

淋巴导管：在左侧颈根部，胸导管(ThoracicDuct)从后方弓状绕过IJV注入静脉角。因此，左侧JV穿刺导致乳糜胸(Chylothorax)的风险显著高于右侧，这也是临床首选右侧IJV的重要解剖学依据。

2.2Sedillot三角与体表标志

尽管超声是金标准，但在紧急情况或资源匮乏环境下，体表标志仍是重要的认知锚点。Sedillot三角由胸锁乳突肌(Sternocleidomastoid,SCM)

的胸骨头(内侧缘)、锁骨头(外侧缘)以及锁骨(底边)构成。IJV通常走行于该三角的顶点至底边中点之间，位于两肌头深面。

动脉搏动：颈动脉搏动通常位于三角内侧。传统的盲穿技术要求先触摸动脉搏动，然后在动脉外侧进针。然而，由于IJV极易受压塌陷，且位置多变，单纯依赖搏动定位并不可靠。

2.3呼吸与体位对解剖的影响

颈内静脉作为容量血管，其管径受胸腔内压力和重力的显著影响：

呼吸周期：吸气时胸腔内负压增加，静脉回流加速，IJV管径缩小甚至塌陷；呼气或正压通气(PEEP)时管径扩张。

体位效应：直立位时JV充盈度极差。特伦德伦伯格卧位(TrendelenburgPosition),即头低脚高位(15°-30°),通过增加静脉静水压，可显著扩张IJV直径，并减少空气被吸入静脉的风险(预防气栓的关键措施)。

解剖结构

位置关系

临床意义

胸锁乳突肌(SCM)

覆盖IJV前方

保护层，但也是穿刺的物理屏障；血肿可积聚于肌下。

颈总动脉(CCA)

IJV内侧/后内侧

误穿的