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产科病历质量管理流程规范

前言

产科病历作为记录孕产妇从入院到出院（或转归）全过程的医疗文书，不仅是医疗质量与安全的直接体现，更是医疗纠纷处理、临床科研、教学以及医保付费的重要依据。鉴于产科工作的特殊性与高风险性，规范产科病历质量管理流程，对于提升产科医疗服务水平、保障母婴安全、规避医疗风险具有至关重要的现实意义。本规范旨在构建一套系统、严谨、可操作的产科病历质量管理体系，确保每一份产科病历都能真实、完整、规范、及时地反映诊疗过程。

一、总则

（一）目的

本规范旨在通过建立标准化的产科病历质量管理流程，明确各环节职责，规范病历书写与管理行为，持续提升产科病历质量，保障医疗安全，提高医疗服务效率。

（二）适用范围

本规范适用于本院产科所有医务人员（包括医师、护士、助产士等）在从事医疗活动过程中形成的各类产科医疗文书的记录、整理、质控、归档等管理工作。

（三）基本原则

1.真实性原则：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及结果，严禁虚构、篡改。

2.及时性原则：各项记录应在规定时限内完成，确保信息的时效性。

3.完整性原则：病历内容应包含所有必要的医疗信息，项目填写完整，无遗漏。

4.规范性原则：病历书写应符合《病历书写基本规范》及相关专业要求，字迹清晰（或打印规范），语句通顺，术语准确。

5.安全性原则：病历资料属于涉密信息，应严格遵守保密规定，防止丢失、泄露。

二、组织与职责

（一）科室质量管理小组

由科主任担任组长，护士长、高年资医师及质控员组成。负责本科室病历质量的日常管理、监督、检查、培训及持续改进工作，定期召开病历质量分析会。

（二）质控员职责

1.每日对本科室运行病历进行抽查，重点检查及时性、规范性和完整性，发现问题及时向主管医师反馈并督促整改。

2.负责出院病历的初步审核，确保其符合终末质控标准后方可提交病案室。

3.收集、整理、分析病历质量问题，定期向科室质量管理小组汇报。

4.协助组织科室内部病历书写规范的培训与学习。

（三）各级医师职责

1.主管医师：对所管患者的病历质量负直接责任，确保各项记录及时、准确、完整、规范。

2.上级医师：负责对下级医师书写的病历进行审阅、修改、签名，对病历质量进行指导和把关。

3.科主任：对本科室病历质量管理负总责，审批疑难、危重、死亡病例的病历，组织对重大病历质量问题的讨论与处理。

（四）护理人员职责

负责护理记录、产程图、体温单等护理文书的规范书写与管理，确保与医疗记录的一致性和完整性。

三、产科病历质量管理流程

（一）环节质量管理（运行病历）

1.入院记录：患者入院后，主管医师应在规定时间内完成入院记录，内容应包括一般项目、主诉、现病史、既往史、月经史、婚育史、个人史、家族史、体格检查（含妇科检查）、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。产科特点如末次月经、预产期、胎动出现时间、孕期检查情况等必须详细准确。

2.首次病程记录：应在患者入院后即刻完成，突出产科急危重症的评估与处理预案。

3.病程记录：

*日常病程记录应根据病情变化及时书写，危重患者随时记录，一般患者至少每三日一次，术前、术后、分娩前后应有详细记录。

*产程记录：应详细记录产程进展情况，包括宫缩、胎心、宫口扩张、胎头下降、破膜情况、羊水性质、产妇生命体征及处理措施，记录时间应精确到分钟。

*分娩记录：应在胎儿娩出后即刻完成，详细记录分娩经过、新生儿情况、产时并发症等。

*术后病程记录：剖宫产或其他手术后，应有术后首次病程记录，连续三天有病程记录，重点记录切口情况、宫缩、阴道出血、排气、排尿及饮食情况。

4.上级医师查房记录：科主任或上级医师查房时，应有详细记录，包括查房医师的分析、诊断意见及诊疗方案的调整。

5.知情同意书：各种手术、操作、特殊检查、特殊治疗、输血、自费药品使用等均需签署知情同意书，内容应详实，患者（或授权家属）签名清晰，医师签名规范。产科如引产、催产、剖宫产、产钳助产等应有专项知情同意。

6.医嘱管理：医嘱应准确、规范、及时，有执行时间和执行者签名。产科特殊医嘱如缩宫素使用的指征、剂量、用法及观察要点必须明确。

7.辅助检查结果：各项检查结果应及时粘贴，异常结果应有分析及处理意见。

8.病情变化与处理：对患者病情变化（如胎心异常、产程停滞、阴道出血增多等）应详细记录，并记录处理措施及效果。

（二）终末质量管理（出院/归档病历）

1.出院记录：患者出院前，主管医师应完成出院记录，内容包括入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱（含产后康复、避孕指导、新生儿喂养及随访要求）。

2.死亡病例讨论记录：如发生孕产妇或围产儿死亡，应在规定时间内完成死亡病例讨论记录，分析死亡原因、