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****区人民医院手术室外手术/操作安全核查表
姓名：性别：年龄：岁科别：床号：床住院号：
身份证号：
手术/操作名称：
手术/操作场所：□放射科R内镜室□其他
手术/操作医师在手术当日核对下列内容
患者身份正确，核对患者姓名与住院号
R有
病史与体格检查：已在病历中并有书写者签名
R有
术前检查：根据各科规定完成检查并且结果已经在病历中
R有
过敏史
□有R无
授权书：如患者本人无法或不愿意作为知情告知对象，则授权家属或法定代理人履行知情告知义务
R有□不适用
手术/操作知情同意书：病历中并有手术/操作医师和患方签字
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