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院感存在问题整改措施2篇

针对当前医院感染管理工作中存在的基础性、普遍性问题，制定如下整改措施：强化医务人员手卫生依从性管理，在全院各临床科室、医技部门及行政后勤区域的诊疗操作点、病房入口、护士站、治疗室等重点位置，按照每10张病床配置不少于2台非手触式水龙头的标准进行设施改造，更换现有不符合要求的手动水龙头，统一安装感应式或脚踏式开关装置。同时，在每个床头、治疗车、护理工作站配备含醇类速干手消毒剂，确保医务人员在进行各项操作前后能够便捷取用。每月由院感科联合护理部开展手卫生专项督查，采用隐蔽式观察法记录各科室手卫生执行情况，重点监测接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后五个关键环节的依从率，对发现的不规范行为现场予以纠正，并将督查结果与科室绩效考核直接挂钩，对连续三个月手卫生依从率低于85%的科室主任及护士长进行诫勉谈话。

加强清洁消毒灭菌质量管理，重新修订《医院清洁消毒技术规范》，明确划分清洁区、潜在污染区、污染区的具体范围及相应的清洁消毒标准，对不同区域的清洁工具实行颜色标识化管理，治疗室、换药室使用蓝色抹布及地巾，病房使用黄色，卫生间使用红色，配备独立的清洁车及消毒容器，禁止跨区域混用。针对消毒灭菌效果监测，严格执行生物监测制度，压力蒸汽灭菌器每周进行一次生物监测，植入物及植入性手术器械必须每批次进行生物监测并合格后方可使用；低温灭菌设备每日运行前进行B-D试验，每批次进行生物监测。同时，增加对消毒供应中心的日常巡查频次，院感科专职人员每日抽查器械清洗质量，采用ATP生物荧光检测仪对清洗后的器械进行随机采样，合格标准为RLU值＜200，发现不合格器械立即追溯处理流程并重新清洗灭菌。

规范医疗废物分类收集与转运流程，组织全院医务人员、保洁人员及实习进修人员开展医疗废物管理专项培训，重点讲解《医疗废物分类目录》2021年版的更新内容，使用多媒体教学工具展示各类医疗废物的实物图片及正确分类方法，培训后进行理论及实操考核，考核合格方可上岗。在各科室设置医疗废物分类指导专员，由高年资护士担任，负责指导本科室人员正确分类，并每日检查医疗废物分类情况，在医疗废物登记本上双人签字确认。医疗废物暂存处实行“五防”管理（防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗、防儿童接触），配备低温冷藏设备，将医疗废物暂存时间严格控制在48小时以内，转运人员每日上下午各收集一次，使用带有GPS定位功能的专用转运车，全程记录转运路线及时间，医疗废物交接实行电子扫码登记，确保从产生到处置的全流程可追溯。

完善医院感染监测体系建设，建立多部门协同的监测网络，由院感科牵头，联合信息科开发医院感染实时监测系统，对接HIS、LIS、电子病历系统，自动抓取患者体温、白细胞计数、抗菌药物使用、微生物检验结果等数据，对符合医院感染预警模型的病例进行自动提示。感控专职人员每日登录系统进行病例筛查，对疑似医院感染病例进行床边调查核实，填写《医院感染病例报告卡》，并在24小时内完成网络直报。针对重点部门开展目标性监测，ICU监测导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染的发病率及感染率，每月统计千导管日感染率、千呼吸机日感染率、千导尿管日感染率，与全国同期平均水平进行比较分析，对超出预警值的指标及时查找原因并采取干预措施。同时，每季度开展一次全院性环境卫生学监测，对手术室、ICU、新生儿病房等重点部门的空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品进行采样培养，空气培养采用平板暴露法（9cm直径平皿暴露5分钟），物体表面及手采样采用棉拭子涂抹法（面积5cm×5cm），监测结果及时反馈给科室，并在医院内网公示。

加强重点环节医院感染防控，针对手术部位感染，制定《手术部位感染预防与控制实施方案》，术前对患者进行皮肤准备，严格控制手术室内人员数量及流动，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml时，术中追加抗菌药物一次。术后对手术切口进行定期观察，按照《手术部位感染诊断标准》进行诊断，对发生手术部位感染的病例开展根本原因分析（RCA），绘制鱼骨图查找感染因素，制定针对性改进措施。针对多重耐药菌感染，建立多学科协作机制，微生物实验室在检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等多重耐药菌时，立即电话通知临床科室及院感科，院感科专职人员2小时内到达科室指导采取接触隔离措施，在患者床旁悬挂蓝色隔离标识，为医务人员配备快速手消毒剂及防护用品，对患者诊疗物品实行专人专用，每日对床单元及周围环境进行强化清洁消毒（使用含氯消毒剂浓度为1000mg/L）。同时，每月对多重耐药菌感染患者的检出率、隔离率、手卫生依从率进行统计分析，将结果纳入科室质量管理考核体系。

针对医院感染管理工作中存在的重点部门及高风险环节问题，制定如下专项整改措