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2025/07/07

医学影像学报告规范

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CONTENTS

目录

01

报告的基本结构

02

报告内容要求

03

影像学术语使用

04

图像质量标准

05

报告流程和质量控制

06

法律责任与伦理

报告的基本结构

01

标题和患者信息

规范的标题撰写

标题须简洁清晰，确切表述影像检查类别，例如“肺部X射线检查结果”。

患者信息的完整性

保证病人的名字、性别、年纪以及检查日期等关键信息准确无遗漏，防止出现错误。

检查方法和设备

X射线成像技术

X射线作为基础医学影像手段，普遍应用于骨折、肺部疾病等疾病的诊断。

磁共振成像（MRI）

MRI提供高对比度的软组织图像，常用于脑部和脊髓的详细检查。

计算机断层扫描（CT）

CT扫描能够提供身体内部的精确横断面图，对于肿瘤和内部损伤的诊断极为关键。

超声波成像

超声波成像技术无辐射，常用于孕期检查和心脏、肝脏等器官的实时动态观察。

影像描述

影像采集技术

介绍所使用的影像采集技术，如CT、MRI或X射线，以及其对诊断的重要性。

解剖结构的详细描述

详细阐述影像资料中所展示的解剖细节，涵盖各器官的具体定位、尺寸、形状及密度特性。

异常发现的标注

识别图像中的异常情况，包括肿块、暗影或密度异常区，并详细说明其特点。

诊断意见

明确诊断结论

诊断结果需简明扼要，直接揭示影像检查所显现的异常状况或病症。

详细描述病变特征

详细记录病变的具体部位、尺寸、形状、边缘状况、密度或信号强度等方面的特性。

提供可能的鉴别诊断

列举与主要诊断相类似的其他疾病，帮助临床医生进行鉴别。

建议进一步检查或治疗

根据影像学发现，提出是否需要其他检查或治疗的建议。

报告内容要求

02

详细程度

01

影像学检查结果

影像学检查结果需详尽记录，涵盖异常发现、病变尺寸及形态特点等方面。

02

临床相关性分析

该报告需对影像学发现与症状表现之间的联系进行分析，以供诊断参考并阐述其潜在的临床价值。

03

后续诊疗建议

根据影像学结果，提出针对性的后续诊疗建议，如进一步检查或治疗方案。

术语和定义

影像采集技术

阐述所采用的影像采集技术，包括CT、MRI以及X射线等，并强调其在诊断中的关键作用。

关键影像特征

分析图片中显著特征，包括病变的面积、轮廓、边缘及密度等因素，以辅助临床诊断。

影像对比分析

对比不同时间点的影像结果，分析病变的变化趋势，评估治疗效果或疾病进展。

临床相关性

规范的标题格式

医学影像学检查结果需以明确、确切的标题开头，例如“肺部X射线检查结果报告”。

患者身份信息

报告中需包含病人的基本资料，包括名字、性别、年纪及医疗档案编号，以保障报告的精确度。

影像学术语使用

03

标准化术语

01

影像学检查结果

报告需详尽记载影像学检查的各项结果，涵盖异常情况、病灶尺寸以及形态特点等细节。

02

临床相关性分析

分析影像学结果与临床表现的相关性，以提供诊断支持和推断其潜在的临床价值。

03

建议与随访

根据影像学结果提出进一步检查建议或随访计划，以指导临床决策和患者管理。

避免歧义的表达

明确诊断结论

诊断意见应直接明确，如“考虑良性肿瘤可能性大”，避免模糊不清的表述。

提供可能的鉴别诊断

列出与主要诊断相符的其他可能诊断，如“需排除感染性病变”。

强调临床相关性

阐述影像学发现与临床表现的关联性，例如：“影像检查揭示的异常情况与患者的临床症状相吻合”。

建议进一步检查或治疗

根据检查结果，提出以下建议：比如，推荐进行增强扫描以深入评价，或者建议采取手术治疗。

图像质量标准

04

图像采集标准

01

规范的标题格式

医学影像检查结果应附有明确名称，例如“胸片检查结果分析”，便于迅速辨别。

02

患者身份信息

在报告中需精确记载患者名字、性别、岁数、病历编号等个人信息，以保证报告的精确性。

图像处理和显示

01

X射线成像技术

X射线技术是医学影像领域的基础，广泛应用于骨折、肺病等疾病的诊断。

02

磁共振成像(MRI)

MRI提供高对比度的软组织图像，对脑部和脊髓等部位的检查尤为关键。

03

计算机断层扫描(CT)

CT扫描可精确呈现人体内部各个部位的横断面图像，对肿瘤及内脏器官的检测具有显著优势。

04

超声波成像

超声波成像技术无辐射，常用于孕期检查和心脏、血管等器官的实时成像。

报告流程和质量控制

05

报告流程

影像技术说明

介绍所使用的影像技术，如X射线、CT、MRI等，以及扫描参数。

解剖结构观察

详细阐述图片中显现的生理构造，涵盖其部位、形状以及体积情况。

异常发现标注

请描述图像中的异常情况，包括肿块、阴影、钙化点等，以及它们的显著特征。

质量控制措施

影像学检查结果

影像学检查结果需详尽记录，涵盖病变位置、尺寸、形状及潜在诊断。

临床相关性描述

报告需阐述影像学发现与临床症状的关联，