肾脏内科病历书写要点.docxVIP

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2025-12-23 发布于海南
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肾脏内科病历书写要点.docx

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肾脏内科病历书写要点

肾脏内科疾病涵盖肾炎、肾病综合征、肾衰竭等多种类型，临床表现多涉及尿液异常、水肿、肾功能损伤等，且病程多迁延、易累及多系统。一份规范的肾脏内科病历，是明确病因、制定治疗方案的核心依据，也是应对医保DRG/DIP分组、防范医疗纠纷的关键支撑。这期内容就结合肾脏内科临床特点，梳理一下病历书写核心要点，供各位工作中参考。

01主诉

主诉应简明扼要，体现患者就诊的主要症状及持续时间，突出肾脏疾病特点。如“反复双下肢水肿3月，加重伴尿量减少1周”或“发现血肌酐升高2年，恶心乏力1个月”，避免使用“肾炎”“肾衰”等诊断性术语，确保主诉与现病史逻辑一致，真实反映病情发展轨迹，为后续诊疗