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医保局内部控制管理自查报告(3篇)

根据医保基金监管相关要求，我局对2023年度内部控制管理工作开展全面自查，现将主要情况报告如下：

一、基金财务管理环节自查情况

（一）基金收支管理

1.基金征收方面：通过系统比对社保缴费数据与医保参保信息，发现存在3类问题。一是部分灵活就业人员缴费基数与实际收入不符，涉及金额23.6万元，主要集中在餐饮、零售行业；二是个别企业存在延迟缴费现象，最长拖欠达3个月，涉及参保人数127人；三是城乡居民医保集中缴费期结束后，仍有15个行政村未完成全员参保，参保率较上年下降1.2个百分点。

2.基金支付方面：抽查定点医疗机构结算单据发现，3家医院存在超适应症用药情况，涉及医保基金支付4.8万元，其中某三甲医院将抗肿瘤药物用于普通慢性病患者；2家社区卫生服务中心存在检查项目套餐化问题，违规收取CT检查费用1.2万元；通过智能审核系统筛查，发现重复收费项目27项，涉及金额6.3万元，主要表现为同一天内重复收取护理费、诊查费等。

3.基金存储方面：严格执行收支两条线管理，基金专户存储率达100%。但存在定期存款结构不合理问题，6个月以内短期存款占比达75%，资金收益水平偏低；大额存单转存操作中，2笔业务未履行集体决策程序，涉及金额500万元。

（二）财务制度执行

1.岗位设置方面：财务部门现有8名工作人员，均持有会计从业资格证书，但存在3人同时兼任出纳与档案管理职责的情况，未严格执行不相容岗位分离制度；基金审核岗与支付岗未实现物理隔离，存在系统权限交叉现象。

2.票据管理方面：空白票据由专人保管并建立领用登记台账，但检查发现3份作废的基金支付凭证未按规定加盖作废戳记，存在票据管理漏洞；电子票据系统与医保结算系统对接存在延迟，导致5笔异地就医结算票据未能实时上传。

3.会计核算方面：会计凭证附件完整性不足，抽查2023年3月-5月凭证发现，12笔支付业务缺少科室负责人签字；医保基金收支明细表与银行对账单每月对账存在5-8天延迟，未实现日清月结。

二、医保经办服务环节自查情况

（一）参保管理服务

1.参保登记方面：通过数据比对公安户籍信息，发现132名死亡人员未及时注销医保关系，导致多拨付个人账户资金2.1万元；部分街道办在办理新生儿参保时，未严格审核出生医学证明，存在3例使用虚假证明材料参保的情况。

2.信息变更方面：参保人员姓名、身份证号等关键信息变更业务中，有17笔未留存申请人身份证复印件；单位参保信息变更后，医保系统与税务系统数据同步存在2-3天延迟，导致4家企业出现缴费异常。

3.待遇核定方面：特殊病种门诊待遇认定存在标准执行不统一问题，同类疾病在不同区县的认定通过率差异达15%；离休干部医疗待遇核定中，2名人员未提供完整的历史工龄证明材料。

（二）医疗服务监管

1.定点机构管理：对全市128家定点医疗机构开展飞行检查，发现15家存在违规行为。其中，4家医院超范围开展诊疗项目，将美容整形项目纳入医保报销；7家药店存在串换药品现象，将保健品以药品名义销售；2家诊所伪造医疗文书，虚记医疗服务时间。

2.诊疗行为监控：通过DRG付费系统分析，发现某综合医院呼吸科平均住院日较全市均值高出2.3天，次均费用超出18%；5家医院存在高值耗材使用不规范问题，人工关节置换手术中违规使用进口器械23台套。

3.异地就医管理：跨省异地就医直接结算中，3例患者存在挂床住院嫌疑，实际住院天数与费用清单记录不符；省内异地就医备案材料审核存在不严情况，有8人未提供异地居住证明即办理长期备案。

三、内部控制体系建设情况

（一）制度建设方面

现行内部控制制度共28项，涵盖基金管理、业务经办、风险防控等领域，但存在3方面短板。一是制度更新不及时，《医保基金财务管理制度》仍沿用2018年版本，未纳入DRG付费改革相关内容；二是部分制度可操作性不强，《内部控制评价办法》中未明确具体评价指标和扣分标准；三是制度衔接存在空档，医保电子凭证管理相关规定尚未出台。

（二）风险防控机制

1.风险评估：建立了基金运行风险评估指标体系，但指标预警阈值设置不合理，2023年共触发预警信号47次，其中误报率达32%；未建立动态风险评估机制，对新出现的互联网+医疗服务模式缺乏风险研判。

2.应急管理：制定了基金支付风险应急预案，但未定期组织演练；应急物资储备不足，灾备系统仅能保存近3个月数据，不符合数据备份要求。

（三）信息化建设

1.系统安全：医保核心业务系统存在3个安全漏洞，分别为登录界面SQL注入风险、数据传输加密强度不足、权限管理日志记录不全；灾备系统与生产系统数据同步延迟达4小时，不符合实时备份要求。

2.数据应用：医保大数据分析平台尚未建成，数据孤岛现象严重，医疗服务数据与药品采购数据未实现互联互通；智能监控系统算