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2026年核保审核常见问题解答

一、单选题（共10题，每题2分）

1.在审核某地（如上海）居民提交的肺癌理赔申请时，若发现其居住地空气质量指数（AQI）长期处于较高水平，核保员应重点关注以下哪项风险因素？

A.遗传病史

B.吸烟史

C.空气污染暴露程度

D.既往职业接触史

2.某企业员工因工伤提交伤残理赔申请，但提供的医疗记录缺失关键手术细节，核保员应首先要求申请人补充以下哪类文件？

A.住院病历完整版

B.工伤认定决定书

C.现场事故照片

D.职业健康检查报告

3.审核某地（如广东）居民的高血压理赔申请时，若发现其长期服用非处方降压药，核保员应进一步核查以下哪项信息？

A.用药剂量是否规范

B.血压控制是否稳定

C.是否存在药物滥用倾向

D.用药历史是否超过5年

4.某客户提交重大疾病理赔申请，但提供的病理报告仅标注“疑似肿瘤”，核保员应要求申请人补充以下哪项检测以明确诊断？

A.腹部CT扫描

B.肿瘤标志物检测

C.胸部X光片

D.骨髓穿刺活检

5.在审核某地（如四川）居民的心脏病理赔申请时，若发现其近期频繁食用高盐食品，核保员应重点评估以下哪项风险？

A.冠心病复发概率

B.心律失常可能性

C.心力衰竭风险

D.高血压并发症

6.某客户提交糖尿病理赔申请，但提供的血糖记录显示波动较大，核保员应要求申请人补充以下哪项措施以稳定病情？

A.严格饮食控制

B.增加胰岛素注射频率

C.定期血糖监测

D.调整运动强度

7.审核某地（如浙江）居民的白血病理赔申请时，若发现其长期接触苯类化学品，核保员应重点关注以下哪项职业暴露影响？

A.染色体异常风险

B.化疗药物不良反应

C.骨髓抑制程度

D.病情进展速度

8.某客户提交脑卒中理赔申请，但提供的影像学报告仅显示“轻度脑梗死”，核保员应要求补充以下哪项检查以评估病情严重性？

A.脑电图

B.脑血流灌注成像

C.脑脊液检查

D.颈动脉超声

9.在审核某地（如福建）居民的风湿性心脏病理赔申请时，若发现其有链球菌感染史，核保员应重点核查以下哪项并发症？

A.心力衰竭

B.心律失常

C.主动脉瓣狭窄

D.心脏瓣膜置换需求

10.某客户提交肾衰竭理赔申请，但提供的肾功能指标仅显示轻微异常，核保员应进一步核查以下哪项趋势？

A.尿量变化情况

B.肾小球滤过率（eGFR）

C.蛋白尿程度

D.血肌酐波动幅度

二、多选题（共5题，每题3分）

1.审核某地（如新疆）居民的高原反应理赔申请时，核保员应重点关注以下哪些风险因素？

A.海拔高度变化幅度

B.氧气补充情况

C.居住高原时间

D.是否存在慢性肺部疾病

E.运动强度

2.某客户提交职业病理赔申请，但提供的职业接触史不完整，核保员应进一步核查以下哪些信息？

A.工作场所空气检测报告

B.个人职业健康档案

C.接触有害物质浓度

D.工作年限

E.疾病潜伏期

3.在审核某地（如天津）居民的重度抑郁症理赔申请时，核保员应关注以下哪些因素以评估病情稳定性？

A.抑郁发作频率

B.药物治疗依从性

C.社会功能受损程度

D.家庭支持系统

E.既往自杀行为

4.某客户提交骨关节炎理赔申请，但提供的影像学报告仅显示轻度关节退变，核保员应进一步核查以下哪些因素？

A.关节疼痛程度

B.活动受限范围

C.是否存在炎症指标

D.基因检测结果

E.运动损伤史

5.在审核某地（如云南）居民的山地交通事故理赔申请时，核保员应关注以下哪些风险因素？

A.道路地形复杂度

B.乘车人员安全防护措施

C.事故发生时间（如夜间）

D.受伤部位与交通方式相关性

E.是否存在酒驾或毒驾

三、判断题（共10题，每题1分）

1.核保员在审核某地（如黑龙江）居民的心肌梗死理赔申请时，若发现其有高血压病史，应直接拒保。

2.审核某地（如海南）居民的白内障理赔申请时，若手术费用低于当地医保报销标准，可视为低风险案件。

3.某客户提交职业病理赔申请，但仅提供个人主观描述，核保员应要求补充客观医疗证据。

4.核保员在审核某地（如内蒙古）居民的风湿病理赔申请时，若发现其居住地气候干燥，可降低病情严重性评估。

5.某客户提交糖尿病理赔申请，但仅提供血糖自测记录，核保员应要求补充医院检测数据。

6.审核某地（如江苏）居民的重症肺炎理赔申请时，若发现其有长期吸烟史，应重点关注肺癌合并风险。

7.某客户提交肾结石理赔申请，但仅提供疼痛症状描述，核保员应要求补充影像学报告。

8.核保员在审核某地（如广西）居民的高原脑水肿理赔申请时，应参考当地旅游部门的风险评估报告。

9.某客户提交脑出血理赔申