(2025)临床病例复盘总结.docxVIP

(2025)临床病例复盘总结

患者男性，68岁，因“发热伴咳嗽、咳痰5天，加重伴呼吸困难2天”于2025年3月15日入院。患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，伴畏寒、寒战，咳嗽时咳黄色黏痰，量约50ml/d，无咯血，伴右侧胸痛，深呼吸时加重。自服“阿莫西林胶囊”3天，症状无缓解。2天前出现呼吸困难，活动后明显，休息时亦感胸闷，无头晕、意识障碍，遂至当地医院就诊。查血常规示白细胞16.8×10^9/L，中性粒细胞百分比91%，血红蛋白132g/L，血小板112×10^9/L；胸部CT示双肺下叶胸膜下斑片影，右侧为著，内见支气管充气征，考虑“社区获得性肺炎”，予头孢哌酮舒巴坦（3gq8h）抗感染、氨溴索化痰及对症支持治疗，呼吸困难仍进行性加重，血氧饱和度（SpO2）波动在88%-92%（未吸氧状态），为进一步诊治转入我院。既往有2型糖尿病史12年，口服二甲双胍联合胰岛素治疗，血糖控制不佳（糖化血红蛋白8.7%）；高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，规律服用缬沙坦，血压控制尚可；慢性肾功能不全（CKD3期）病史3年，基线血肌酐135μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）45ml/min·1.73m2。否认慢性肺部疾病、心脏病史，有吸烟史30年（20支/日），已戒烟5年。

入院查体：T38.9℃，P112次/分，R28次/分，BP105/65mmHg（左上肢），SpO290%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。

入院后辅助检查：血常规：白细胞18.5×10^9/L，中性粒细胞百分比93%，淋巴细胞百分比4.2%，血红蛋白128g/L，血小板85×10^9/L（较当地医院下降27×10^9/L）；生化：谷丙转氨酶58U/L（↑），谷草转氨酶65U/L（↑），总胆红素23μmol/L（↑），血肌酐210μmol/L（↑，较基线升高55.6%），尿素氮14.5mmol/L（↑），血糖15.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠132mmol/L（↓），氯96mmol/L（↓），乳酸3.2mmol/L（↑）；凝血功能：PT14.5s（↑），INR1.3（↑），APTT45s（↑），纤维蛋白原1.8g/L（↓），D-二聚体2.5mg/L（↑）；动脉血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32，PaCO235mmHg，PaO258mmHg，HCO3-18mmol/L，BE-6mmol/L，SaO289%；PCT8.5ng/ml（↑），CRP165mg/L（↑）；降钙素原（PCT）8.5ng/ml；痰涂片：革兰阴性杆菌（+++），革兰阳性球菌（+）；心电图：窦性心动过速，ST-T未见动态改变；胸部CT（3月15日）：双肺多发斑片影及实变影，以双下肺为主，右侧胸膜腔少量积液，纵隔淋巴结未见肿大。

初步诊断：重症社区获得性肺炎（SCAP）、脓毒症、脓毒性休克早期、急性呼吸窘迫综合征（ARDS，PaO2/FiO2=58/0.29≈199.7，符合柏林标准中度ARDS）、多器官功能障碍综合征（呼吸、肾脏、肝脏、凝血功能）、2型糖尿病、慢性肾功能不全（CKD3期）、电解质紊乱（低钠血症、低氯血症）。

入院后立即启动脓毒症集束化治疗：①液体复苏：予晶体液（乳酸林格液）500ml快速输注（30分钟内），复测BP118/70mmHg，心率105次/分，尿量30ml/h，乳酸降至2.8mmol/L；继续液体复苏至6小时内输注1500ml，监测CVP8cmH2O，MAP维持在65mmHg以上，停用血管活性药物；②抗感染治疗：考虑SCAP常见病原体（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，需覆盖非典型病原体如支原体、衣原体，结合患者糖尿病基础及重症表现，需警惕耐药菌及革兰阴性杆菌），初始予哌拉西林他唑巴坦（4.5gq6h，考虑肾功能不全调整剂量）联合莫西沙星（0.4gqd）静脉滴注；③呼吸支持：鼻导管吸氧3L/min下SpO290%，改为面罩吸氧（FiO20.4），SpO2升至94%，密切监测呼吸频率、血气变化；④血糖控制：予胰岛素泵持续输注，目标血糖8-10mmol/L；⑤器官功能监测：每4小时监测体温、心率、血压、呼吸、SpO2，每6小时监测血常规、生化、乳酸，动态复查凝血功能及动脉血气。

3月16日（入院第2天）：患者仍发热（T38.5℃），呼吸频率30次/分，面罩吸氧FiO20.5时SpO292%，血气分析示PaO2/FiO2=185（