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医院感染风险评估标准操作流程

医院感染（HAIs）不仅威胁患者安全与预后，也增加医疗负担，影响医疗质量。有效的医院感染风险评估是预防和控制HAIs的前提与核心环节。本标准操作流程旨在为医疗机构提供一套系统、规范、可操作的医院感染风险评估方法，以期早期识别风险、科学制定干预措施、持续改进感染防控成效。

一、评估目的与意义

本流程旨在通过规范化的风险评估，识别医疗机构内可能导致医院感染发生的各类潜在危险因素，分析其发生的可能性及后果的严重性，从而为感染防控资源的合理分配、干预措施的优先排序以及质量改进目标的设定提供科学依据，最终降低医院感染发生率，保障医患安全。

二、评估原则

1.系统性原则：风险评估应覆盖医院各部门、各环节、各类人员及诊疗活动。

2.前瞻性原则：注重对潜在风险的早期识别与预警，而非事后追溯。

3.客观性原则：基于事实和数据进行评估，避免主观臆断。

4.可操作性原则：评估方法应简洁明了，便于不同层级人员理解和执行。

5.动态性原则：风险评估非一次性活动，应定期进行并根据环境、流程变化及时更新。

6.持续改进原则：将评估结果应用于实践，通过监测干预效果，不断优化风险评估与控制体系。

三、评估组织与职责

1.医院感染管理委员会：负责审定医院感染风险评估的政策、制度和重大决策，协调各部门资源，监督评估工作的落实。

2.医院感染管理科（部）：作为日常工作的牵头部门，负责制定和修订本操作流程，组织、指导、培训各科室开展风险评估，汇总、分析评估数据，向委员会报告评估结果，并推动干预措施的实施与效果评价。

3.各临床科室及相关部门：成立本科室感染控制小组，由科主任、护士长及感控兼职医师/护士组成，负责本科室日常及特定风险评估的具体实施，落实本科室的风险控制措施，并及时上报相关数据和问题。

4.全体医务人员：参与所在岗位的风险识别，执行感染防控措施，并积极反馈实践中发现的风险隐患。

四、评估对象与范围

医院感染风险评估的对象与范围应具有广泛性和针对性，通常包括：

1.特定患者群体：如重症监护病房（ICU）患者、新生儿、老年患者、免疫功能低下患者、接受侵入性操作患者等。

2.特定部门/区域：如手术室、产房、新生儿病房、ICU、血液透析中心、内镜中心、检验科、消毒供应中心等。

3.特定诊疗操作/技术：如手术、中心静脉导管置管与维护、泌尿道插管、呼吸机辅助通气、内镜诊疗、抗菌药物使用、医疗废物处理等。

4.环境与设备：如空气、物体表面、手卫生设施、医疗器械、复用器械的清洗消毒灭菌等。

5.医务人员相关因素：如手卫生依从性、个人防护用品（PPE）的使用、职业暴露风险等。

6.医院感染暴发事件的潜在风险：对曾发生或易发生暴发的病原体（如多重耐药菌、诺如病毒等）进行重点关注。

五、评估流程与方法

（一）评估准备阶段

1.明确评估目标与周期：根据医院实际情况及监管要求，确定本次评估的具体目标、范围、周期（如常规年度评估、季度重点评估、新业务/新技术开展前评估、发生暴发后评估等）。

2.组建评估团队：根据评估目标，组建由感染管理专职人员、相关临床科室专家、护理专家、检验人员、工程技术人员等组成的评估团队。

3.制定评估方案与工具：明确评估指标、数据收集方法、风险等级划分标准等。可设计结构化的评估表格或问卷，确保评估的一致性和规范性。

（二）信息收集与基线调查

1.资料查阅：

*医院感染监测数据（如各科室感染率、病原体分布及耐药性、手卫生依从性等）。

*医疗质量安全不良事件报告（与感染相关的）。

*以往风险评估报告及整改记录。

*相关法律法规、标准规范及行业指南。

*科室规章制度、操作流程。

2.现场巡查与观察：深入临床一线，观察诊疗操作过程、环境清洁消毒、PPE使用、医疗废物管理等情况。

3.人员访谈：与科室医护人员、工勤人员等进行沟通，了解其对感染风险的认知、工作中遇到的困难及建议。

4.环境采样与检测：必要时对空气、物体表面、手、医疗器械等进行微生物学监测或相关指标检测（如消毒效果监测）。

（三）风险识别

系统梳理所收集的信息，识别潜在的医院感染风险点。可采用以下方法：

1.头脑风暴法：组织评估团队成员围绕特定主题（如“手术部位感染风险”）自由讨论，列举所有可能的风险因素。

2.流程图法：绘制特定诊疗流程（如“中心静脉导管置管流程”），分析每个环节可能存在的风险。

3.失效模式与效应分析（FMEA）：前瞻性地识别流程中每个步骤可能发生的失效模式，分析其原因及潜在后果。

4.经验判断法：基于专业知识和以往经验，对已知的高风险因素进行识别。

常见的风险因素可能包括：患者自身因素（年龄、基础疾病、