临床脓毒症休克定义、血压下降原因、去甲肾上腺素、多巴胺区别及首选去甲肾上腺素注意事项(1).docxVIP

临床脓毒症休克定义、血压下降原因、去甲

肾上腺素、多巴胺区别及首选去甲肾上腺素

注意事项

脓毒症和脓毒性休克(感染性休克)是急危重症医学领域面临的重要挑战，每年影响着全世界数百万人，并导致1/6~13患者死亡，早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。

合理应用血管活性药物是治疗脓毒性休克的重要手段之一。去甲肾上腺素和多巴胺均为临床常用的血管活性药物，而目前指南推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克的一线升压药物。

脓毒症休克定义及血压下降的原因

脓毒症是指感染诱发的机体反应失调，引起威胁生命的器官功能障碍。脓毒性休克指在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压≥65mmHg,以及血乳酸浓度2mmol/L。

对于脓毒性休克患者来说，炎症反应激活后可引起动、静脉血管扩张，血管外周阻力迅速降低，同时伴有血浆渗漏，导致有效循环血量相对不足，进而造成组织、器官低灌注，如长时间不能改善，则容易导致多器官功能障碍综合征。因此，改善血流动力学就成为脓毒性休克救治成功的关键之一。

去甲肾上腺素、多巴胺的区别

多巴胺(dopamine)

HO、

HO

NH?

OH

HO

NH?

HO

去甲肾上腺素

(noradrenaline或norepinephrine)

去甲肾上腺素和多巴胺均为儿茶酚胺类药物，其中多巴胺是去甲肾上腺素的前体，二者结构相似却不同，故药理作用亦如此。

去甲肾上腺素和多巴胺均能使脓毒症休克患者的血压升高，其调节外周血管活性与其激动相对应的受体有关；此外，多巴胺的药理作用呈剂量依赖性，在不同的剂量区间多巴胺可激活多巴胺受体以及β1受体和α受体，继而产生不同的外周血管效应；但多巴胺的剂量区间并不呈开关效应，在某个剂量区间内其往往可同时激活不同的受体，但以某一受体激活为主，具体如表1:

表1去甲肾上腺素与多巴胺对不同肾上腺能受体作用比较

药物

α受体

β1受体

β2受体

药理作用

去甲肾

上腺素

+++

+

+/-

强烈激动α1受体，使皮肤、粘膜血管明显收缩，使血压升高，冠状动脉血流增加较弱激动β1受体，使心肌收缩性加强，

心率加快，心排出量增加，对β2受体几乎无作用。

多巴胺

+

++

+/-

小剂量(0.5-2μg·kg-1·min-1)多巴胺主要激活外周血管的多巴胺D1受体，选择性扩张肾、肠系膜、冠状动脉和脑血管；

中等剂量(2-10μg·kg-1·min-1)多

巴胺除激活多巴胺受体外还可以激活心脏的β1受体，从而引起正性变时和正性肌力作用；

大剂量(10μg·kg-1·min-1)多巴

胺还可以激活外周血管α受体，产生显著的血管收缩效应，增加周围血管阻力，并升高血压；

α1:分布在突触前膜和血管平滑肌上，兴奋时主要引起血管收缩；

a2:主要分布在去甲肾上腺素(NE)能神经的突触前膜上，兴奋时对NE的分泌产生负反馈调节抑制作用；

β1:主要分布在心肌细胞上，受体激动后可对心肌产生正性作用，如增加心肌收缩力、心率、传导速度

β2:受体主要分布在平滑肌上，如血管、支气管、消化道平滑肌等，激动后可引起平滑肌舒张。

为何要首选去甲肾上腺素

二者有效性比较

与去甲肾上腺素相比，多巴胺的使用可增加脓毒性休克患者的死亡率和心律失常的发生率。

与多巴胺相比，去甲肾上腺素可降低患者心率、心排血指数、增加外周血管阻力指数，改善血流动力学，降低患者的病死率。

二者安全性比较

1)对心功能的影响

与去甲肾上腺素相比，多巴胺可激活心脏的β1受体，通过增加心率和每搏输出量升高平均动脉压，可能对心脏收缩功能受损的患者疗效更好，但同时亦增加患者快速型心律失常的风险。

对于脓毒性休克患者，使用多巴胺或去甲肾上腺素治疗后28天病死率没有显著差异，但与去甲肾上腺素组相比，多巴胺组有更多的患者发生心律失常，尤其是心房颤动。

2)对肾功能的影响

过去临床上认为去甲肾上腺素强烈的缩血管作用，会导致肾脏血管收缩，灌注下降，而小剂量的多巴胺能激动多巴胺受体，使肾脏血管扩张，增加肾血流量和尿量，有保护肾脏作用，但近年来的研究显示并非如此。

基于临床有效性及安全性考虑，多推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克患者首选的血管加压药；对于无法获得去甲肾上腺素的情况、快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物。此外，不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护。

去甲肾上腺素的用法用量及注意事项用法用量

去甲肾上腺素生物半衰期较短(约2.4min),需要连续静脉输注给药。用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液稀释后静脉滴注，稀释的浓度取决于所需剂量及个体所需要的液体量。开始以8~12μg/min