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病历质控试题及答案最新

一、单选题（每题1分，共10分）

1.病历书写中，以下哪项内容不属于客观描述？（）

A.患者自述的疼痛性质B.体温38℃C.呼吸困难D.患者情绪低落

【答案】A

【解析】客观描述是指医务人员通过检查、测量、观察获得的患者信息，不包括患者主观感受和情绪。

2.病历首页中，哪项信息不属于基本信息？（）

A.患者姓名B.住院号C.诊断名称D.联系电话

【答案】D

【解析】联系电话属于患者信息，但不属于病历首页的基本信息。

3.病历中，病程记录的书写间隔时间要求是？（）

A.无固定要求B.每日至少一次C.每次治疗前后D.每周至少一次

【答案】B

【解析】病程记录应每日至少记录一次，及时反映患者病情变化和治疗情况。

4.医嘱单中，哪种医嘱需要医师签名确认？（）

A.长期医嘱B.临时医嘱C.患者自请的医嘱D.所有医嘱

【答案】D

【解析】所有医嘱均需医师签名确认，以确保医疗行为的规范性。

5.病历中，出院小结的书写时间应在？（）

A.患者出院当日B.患者出院次日C.医师认为合适的时间D.无固定要求

【答案】B

【解析】出院小结应在患者出院次日完成，总结患者住院期间的诊疗情况。

6.病历中，首次病程记录的书写时间应在？（）

A.患者入院后立即B.患者入院后24小时内C.医师认为合适的时间D.无固定要求

【答案】B

【解析】首次病程记录应在患者入院后24小时内完成，及时评估病情。

7.病历中，手术记录的书写时间应在？（）

A.手术当日B.手术后24小时内C.手术后次日D.无固定要求

【答案】B

【解析】手术记录应在手术后24小时内完成，确保信息的准确性和及时性。

8.病历中，体温单的填写要求是？（）

A.由患者或家属填写B.由护士填写C.由医师填写D.无固定要求

【答案】B

【解析】体温单应由护士根据患者的体温变化进行填写，确保数据的准确性。

9.病历中，护理记录的书写要求是？（）

A.由医师填写B.由护士填写C.由患者填写D.无固定要求

【答案】B

【解析】护理记录应由护士根据患者的护理情况进行填写，反映护理工作的实际内容。

10.病历中，出院小结的主要内容不包括？（）

A.患者出院诊断B.住院期间治疗情况C.出院医嘱D.患者出院后的随访计划

【答案】D

【解析】出院小结主要反映患者住院期间的诊疗情况，不包括出院后的随访计划。

二、多选题（每题4分，共20分）

1.病历书写中，以下哪些内容属于客观描述？（）

A.患者体温38℃B.患者自述头痛C.心率100次/分D.患者情绪低落

【答案】A、C

【解析】客观描述是指医务人员通过检查、测量、观察获得的患者信息，如体温、心率等。

2.病历首页中，哪些信息属于基本信息？（）

A.患者姓名B.住院号C.诊断名称D.联系电话

【答案】A、B

【解析】基本信息包括患者姓名、住院号等，不包括联系电话。

3.病程记录的书写要求包括？（）

A.每日至少一次B.及时反映病情变化C.由医师或护士书写D.无固定格式

【答案】A、B

【解析】病程记录应每日至少记录一次，及时反映病情变化，主要由医师书写。

4.医嘱单中，哪些医嘱需要医师签名确认？（）

A.长期医嘱B.临时医嘱C.患者自请的医嘱D.所有医嘱

【答案】D

【解析】所有医嘱均需医师签名确认，以确保医疗行为的规范性。

5.病历中，出院小结的主要内容包括？（）

A.患者出院诊断B.住院期间治疗情况C.出院医嘱D.患者出院后的随访计划

【答案】A、B、C

【解析】出院小结主要反映患者住院期间的诊疗情况，包括出院诊断、治疗情况和出院医嘱。

三、填空题（每题2分，共16分）

1.病历书写应遵循______、______、______的原则。

【答案】客观、真实、及时（6分）

2.病程记录的书写间隔时间要求是______。

【答案】每日至少一次（4分）

3.医嘱单中，长期医嘱的书写格式为______。

【答案】药品名称、剂量、用法、频次（4分）

4.病历中，体温单的填写要求是______。

【答案】由护士填写（4分）

5.病历中，护理记录的书写要求是______。

【答案】由护士填写（4分）

6.病历首页中，基本信息包括______、______。

【答案】患者姓名、住院号（4分）

7.病历中，首次病程记录的书写时间应在______。

【答案】患者入院后24小时内（4分）

8.病历中，手术记录的书写时间应在______。

【答案】手术后24小时内（4分）

四、判断题（每题2分，共20分）

1.病历书写中，主观描述和客观描述可以混用。（）

【答案】（×）

【解析】病历书写应严格区分主观描述和客观描述，确保信息的准确性。

2.病历首页中，诊断名称属于基本信息。（）

【答案】（×）

【解析】诊断名称不属于基本信息，属于诊疗信息。

3.病程记录应每日至少