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2022右半结肠癌D3淋巴结清扫的内侧界（全文）

摘要目前对右半结肠癌D3淋巴结清扫的范围，特别是中央淋巴结清扫的内侧界尚存争议。D3淋巴结清扫和完整结肠系膜切除术（CME）是局部进展期右半结肠癌手术的两种主流术式。D3是从淋巴结的分布角度描述内侧界，主流清扫内侧界应该是肠系膜上静脉（SMV）左侧，但也有肠系膜上动脉（SMA）左侧作为内侧界的报道；而CME是从结肠系膜起点的角度来描述内侧界，应该强调SMA左侧。本文结合D3清扫内侧界的解剖学基础、肿瘤学疗效以及技术可行性等方面，综合认为，以SMA左侧为D3淋巴结清扫的内侧界是平安可行的。这一方式同时兼顾了系膜和区域淋巴结清扫的完整性，且清扫了更多存在转移风险的远处淋巴结，有其解剖学依据和潜在的肿瘤学优势。但就目前而言，这一技术理念在实践上仍属探索阶段，相关临床证据尚未充分。

完整结肠系膜切除（completemesocolonexcision,CME）与D3淋巴结清扫均强调高位结扎供血血管及系膜切除的完整性，规范了右半结肠癌根治术，在一定程度上改善了患者预后，但对于D3淋巴结清扫的内侧界仍存较大争议。《中国结直肠癌诊疗规范（2020版汰美国国家综合癌症网络（NCCN）指南、欧洲肿瘤内科学会（ESM。）指南均认为，第3站淋巴结位于供血血管的根部，但未对其具体的边界作出明确的界定［1-3］o日本结直肠癌研究会（JSCCR）指南对结肠癌淋巴结清扫范围的描述也未能够达成一致［4I另外，对于中央淋巴结转移率的研究，报道其转移率为1%~22%［5］,不够精确。目前尚缺乏大宗病例的前瞻性观察研究结果。如何界定此区域淋巴结，如何规范把握D3淋巴结清扫的手术指征，是亟待解决的重要问题。

目前，多数学者将肠系膜上静脉（superiormesentericvein,SMV）左侧缘作为D3淋巴结清扫内侧界。而随着解剖学研究以及对结肠

系膜研究的不断深入，以肠系膜上动脉（superiormesentericartery,SMA）左侧作为D3清扫内侧界重新受到审视。本文将从中央淋巴结清扫

（边界）的理论和解剖学基础、SMA左侧清扫手术的平安性和肿瘤根治性，来探讨右半结肠癌D3清扫内侧界的规范化选择。

一、D3和CME手术理念与淋巴结清扫内侧界D3手术理念源于20世纪七八十年代，JSCCR根据淋巴回流规律将右半结肠癌区域淋巴结分为3站，即肠周淋巴结、中间和中央（主）淋巴结,3站淋巴结完全清扫的手术称为D3手术［6LD3根治术的提出明确了肠管切除范围和血管的解剖终点，但并未强调结肠系膜切除范围及完整切除的重要性。对于主淋巴结的描述，是指位于供血血管的〃根部。第2版JSCCR规定,主淋巴结的概念是Lymphnodesalongthesuperiormesentericveinandlateraltothesuperiormesentericartery,即沿SMV的淋巴结和SMA侧面的淋巴结［7］因此，右半结肠癌D3根治术，需廓清沿SMV分布的所有淋巴结，需至少以SMV左侧缘作为内侧界。

Heald提出的全直肠系膜切除术（TME）为Hohenberger等［8］CME理念的提出提供理论支持，即锐性别离结肠脏壁层筋膜间隙,于系膜根部，连同系膜前后的筋膜、供养血管以及血管根部淋巴结完整切除。理论上，要做到CME,应该要详细描述结肠系膜的起点或者起点线,但在2009年CME理念提出之时，并无明确描述,只是强调根部结扎”以及暴露SMAO直到2016年，Coffey团队提出rootregion概念，认为结肠系膜起自SMA根部，完整结肠系膜切除应该包括SMA根部淋巴结［9L该解剖平面类似于信封样〃，起源于胚胎发育期，由中胚层开展为覆盖结肠和结肠系膜的结肠系膜筋膜。前肠、中肠和后肠通过背系膜和后腹壁相连接，中肠绕肠系膜上动脉的轴线旋转发育并附着固定，形成正常的右半结肠解剖区域。因此，这为SMA左侧缘作为CME内侧界提供了理论依据。

日本学术界的主淋巴结和欧洲的中央淋巴结是同一位置。日本提出的D3根治术,核心在于彻底的区域淋巴结清扫；而欧洲提出的CME,核心在于寻找结肠系膜层面、系膜切除的完整性及中央血管高位结扎。无论是CME还是D3,除系膜的完整性之外,对于淋巴结清扫的范围都强调了血管根部淋巴结的清扫，以获得更多的淋巴结数目，尽可能地改善患者预后。

但对于内侧界的描述，两者略有差异。D3是从淋巴结的分布角度描述内侧界，主流的应该是SMV左侧，但也有SMA左侧作为内侧界的报道；

而CME是从结肠系膜起点的角度来描述内侧界，应该强调SMA左侧。

二、中央淋巴