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论文形式的个案护理

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，65岁，退休教师，因“反复咳嗽、咳痰伴气促20年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者20年前开始出现咳嗽、咳痰症状，多于秋冬季节发作，每年持续3个月以上，曾多次在当地医院诊断为“慢性支气管炎”，经抗感染、止咳化痰等治疗后症状可缓解。近5年来，患者气促症状逐渐加重，日常活动如爬楼梯、散步时即感呼吸困难，且咳嗽、咳痰症状发作频率增加，每年持续时间超过3个月。1周前，患者因受凉后上述症状明显加重，出现夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，伴双下肢水肿，遂来我院就诊。

既往史：患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神状态差，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肝肋下3cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢凹陷性水肿，水肿程度为+++。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白130g/L。血气分析示pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??28mmol/L。胸部X线片示双肺纹理增粗、紊乱，双肺野透亮度增加，心影增大，肺动脉段突出。心电图示窦性心动过速，右心室肥大。心脏彩超示右心室扩大，右心室壁增厚，肺动脉高压（估测肺动脉收缩压为60mmHg）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

患者目前存在严重的呼吸困难，呼吸频率加快，口唇发绀，提示存在低氧血症和高碳酸血症。双下肢水肿明显，肝颈静脉回流征阳性，肝大，提示右心衰竭。此外，患者体温正常，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示存在肺部感染。

（二）心理社会评估

患者因长期患病，身体功能受限，日常生活受到严重影响，容易产生焦虑、抑郁等负面情绪。同时，患者为退休教师，对自身疾病的认知程度较高，担心疾病预后，给家庭带来负担。此外，患者的家庭支持系统良好，家属对患者的病情较为关心，能够积极配合治疗和护理。

（三）日常生活能力评估

患者因呼吸困难和双下肢水肿，日常生活能力明显下降，如穿衣、洗漱、进食等活动均需他人协助。患者无法独立完成上下楼梯、散步等日常活动，生活质量受到严重影响。

三、护理诊断

气体交换受损：与慢性阻塞性肺疾病导致的肺通气和换气功能障碍有关。

体液过多：与右心衰竭导致的体循环淤血有关。

焦虑：与担心疾病预后、生活质量下降有关。

活动无耐力：与呼吸困难、体力下降有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿导致皮肤受压有关。

知识缺乏：与对疾病的认知不足、缺乏自我护理知识有关。

四、护理计划

（一）护理目标

患者呼吸困难症状缓解，PaO?和PaCO?恢复至正常范围。

患者双下肢水肿减轻或消退，肝颈静脉回流征阴性。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

患者活动耐力逐渐提高，能够独立完成部分日常生活活动。

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

患者及家属掌握疾病相关知识和自我护理方法。

（二）护理措施

1.气体交换受损的护理

氧疗护理：给予患者持续低流量吸氧，氧流量为1-2L/min，吸氧时间每天不少于15小时。密切观察患者的吸氧效果，如呼吸困难是否缓解、口唇发绀是否改善等。定期监测血气分析，根据血气分析结果调整吸氧浓度和流量。

体位护理：指导患者采取半坐卧位或端坐卧位，以减少回心血量，减轻肺部淤血，改善呼吸困难。定时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。

呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练。腹式呼吸训练方法为：患者取舒适体位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，使腹部凹陷，呼吸频率保持在每分钟8-10次，每次训练时间为10-15分钟，每天训练3-4次。缩唇呼吸训练方法为：患者用鼻吸气，然后用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，使气体缓慢呼出，吸气与呼气时间比为1:2或1:3，每次训练时间为5-10分钟，每天训练3-4次。

病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、呼吸困难程度等变化。注意观察患者的咳嗽、咳痰情况，痰液的颜色、性质、量等。如发现患者出现烦躁不安、意识模糊、呼吸频率减慢或加快等异常情况，应及时报告医生，并配合医生进行抢救。

2.体液过多的护理

休息与体位：指导患者卧床休息，减少活动量，避免劳累。抬高下肢，促进静脉回流，减轻水肿。

饮食护理：给予患者低盐、低脂、易消化的饮食，限制钠盐的摄入量，每天钠盐摄入量不超过5g。避免食用腌制食品、罐