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定制化医疗合同协议

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：[相关证件号码]

地址：[医疗机构地址]

乙方（患者/患者授权代表）：[患者姓名]，身份证号：[患者身份证号码]，住址：[患者住址]

（若乙方为患者授权代表，需写明：授权代表姓名，身份证号：[代理人身份证号码]，与患者关系：[亲属关系或其他关系]，授权委托书编号：[授权委托书编号]）

鉴于甲方拥有提供[具体定制化医疗服务名称，例如：基于全基因组测序的个性化肿瘤风险评估与管理方案]的资质和能力，乙方因[患者具体病情或健康需求描述]需要接受该项定制化医疗服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意根据乙方需求，提供本协议约定的定制化医疗服务，具体服务内容包括但不限于：

（1）进行[具体检测或评估项目，例如：外周血基因组DNA测序]，以评估乙方[目标疾病或健康风险，例如：特定类型肿瘤]的风险；

（2）基于检测结果，由[相关专业医生团队，例如：肿瘤科、遗传咨询科、生物信息科专家]进行解读和分析；

（3）依据解读结果，设计个性化的风险管理方案或治疗建议，包括[具体方案内容，例如：生活方式干预建议、定期筛查计划、预防性药物指导等]；

（4）提供方案实施过程中的咨询、指导和必要的随访服务。

1.2服务地点：甲方位于[具体服务提供地址]的医疗机构内。

1.3服务期限：自本协议签订之日起至甲方完成约定的服务内容之日止，或按具体服务阶段约定，例如：从[起始日期]至[终止日期]。

1.4本协议约定的服务范围仅限于本条1.1款所述内容，不包括其他未明确列出的诊断、治疗或服务。

第二条费用与支付方式

2.1本协议项下定制化医疗服务总费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。

2.2费用构成明细如下：

（1）基因检测费用：人民币[金额]元；

（2）专家咨询与方案设计费用：人民币[金额]元；

（3）随访服务费用：人民币[金额]元；

（4）其他费用：人民币[金额]元（如产生，请列明）。

2.3支付方式：

（1）乙方同意在本协议签订后[天数]日内，向甲方支付全部服务费用的[百分比]%，即人民币[金额]元；

（2）剩余[百分比]%的服务费用，即人民币[金额]元，于甲方完成[具体服务节点，例如：基因检测报告解读]后[天数]日内支付。

（3）支付方式：乙方可通过银行转账、现金等方式支付至甲方指定账户：

账户名称：[甲方账户名称]

开户银行：[甲方开户银行]

银行账号：[甲方银行账号]

2.4甲方如因政策调整、成本变动等原因需调整服务费用，应提前[天数]日书面通知乙方，经乙方同意后执行。

第三条医疗风险告知与知情同意

3.1甲方已向乙方充分告知接受定制化医疗服务可能存在的风险，包括但不限于：

（1）基因检测技术存在局限性，报告结果可能存在错误或不确定性，不能完全预测个人患病风险或治疗效果；

（2）检测到的基因变异意义可能尚不明确，存在无法解释结果的风险；

（3）个性化方案的效果受多种因素影响，不能保证达到预期健康目标；

（4）服务过程中可能出现的医疗意外或不良事件；

（5）个人健康信息泄露或被滥用的风险；

（6）其他甲方根据实际情况需告知的风险。

3.2乙方确认已仔细阅读并完全理解本协议所有条款，特别是本条3.1款所述的风险，并自愿决定接受甲方提供的定制化医疗服务。乙方（或其授权代表）在此确认，已获得足够信息以做出决定，并已清楚了解其权利和责任。

3.3乙方（或其授权代表）亲笔签署本协议附件中的《知情同意书》（或在此页签名确认已签署），该《知情同意书》是本协议不可分割的一部分，具有同等法律效力。

第四条隐私保护与数据使用

4.1甲方承诺严格遵守国家有关个人信息保护和医疗健康信息管理的法律法规，采取有效措施保护乙方的个人健康信息（PHI）和遗传信息隐私。

4.2甲方收集、使用乙方的个人健康信息和遗传信息仅限于为履行本协议约定提供定制化医疗服务所必需的目的，包括但不限于：

（1）进行医学诊断、风险评估和方案制定；

（2）向参与服务的医生、研究人员进行必要的信息共享（内部使用，需符合保密义务）；

（3）按法律法规要求向相关监管部门报告；

（4）在获得乙方明确书面同意前，未经乙方同意，甲方不得将乙方的个人健康