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应急心理援助协议

甲方（援助提供方）：[机构名称或咨询师姓名]，统一社会信用代码/身份证号：[号码]，以下简称“甲方”；

乙方（援助接受方）：[组织名称或个人姓名]，统一社会信用代码/身份证号：[号码]，以下简称“乙方”。

鉴于：

1.甲方向乙方提供专业的应急心理援助服务，以帮助乙方应对由[具体突发事件描述，如“XX自然灾害”、“XX事故”]引发的身心压力和负面情绪，促进乙方心理健康恢复；

2.乙方有需求并同意接受甲方提供的应急心理援助服务。

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条服务范围与内容

1.1甲方同意根据乙方当前的心理援助需求，提供以下一种或多种形式的应急心理援助服务：

（1）个别心理咨询服务；

（2）针对特定主题的团体心理辅导；

（3）心理健康知识普及讲座；

（4）危机情绪疏导；

（5）其他双方约定的与应急心理援助相关的服务。

1.2具体的服务次数、时长、频率及每次服务形式由甲乙双方根据实际情况协商确定，并可作为本协议附件一列出。

1.3服务时间：本协议项下的心理援助服务自[起始日期]起，至[终止日期]止，或直至乙方不再有心理援助需求且经甲方评估确认可终止服务，服务时间原则上为[每日/每周/每月]的[具体时间段]，地点为[线上平台/线下具体地址]，如需变更，由双方协商一致后书面确认。

第二条双方的权利与义务

2.1甲方的权利与义务：

（1）有权要求乙方提供与心理状况相关的、非涉及高度敏感隐私且无法律禁止披露的基本信息，用于服务评估和制定服务计划；

（2）应按照约定的服务范围、内容和时间，使用专业知识和技能为乙方提供优质、有效的心理援助服务；

（3）保证参与服务的所有人员均具备相应的国家或行业认可的执业资格；

（4）严格遵守保密义务，对在服务过程中获悉的乙方的个人信息、隐私及谈话内容承担保密责任，但本协议第九条规定的情形除外；

（5）对提供的心理援助服务进行记录，记录内容仅用于服务改进、效果评估和必要的存档，并按照规定进行管理；

（6）向乙方说明服务过程中可能存在的风险及双方的权利义务。

2.2乙方的权利与义务：

（1）有权获得符合本协议约定的专业心理援助服务；

（2）有权了解服务提供方的资质背景；

（3）有权在认为服务不适合自身情况时，要求调整服务方式或终止服务；

（4）应本着真诚、合作的态度参与服务，如实反映自己的感受和想法（在不违反保密原则且不涉及非法或危害他人安全内容的前提下），按时参加约定服务；

（5）应遵守甲方制定的服务场所相关规定；

（6）对在服务过程中获悉甲方提供的信息（非乙方个人信息）承担保密责任。

第三条保密条款

3.1甲乙双方承诺对在履行本协议过程中获悉的对方的未公开信息，包括但不限于乙方的个人信息、隐私、健康状况、谈话内容、甲方内部的管理信息等，承担严格的保密义务。

3.2任何一方不得以任何方式泄露、篡改、使用或允许他人使用该保密信息，除非：

（1）该信息已公开披露，非因该方违反本协议所致；

（2）该信息非因该方违反本协议而为第三方合法获取；

（3）根据适用的法律、法规或行政命令，该方有义务披露该信息，且在披露前已尽合理努力通知对方；

（4）该信息属于该方在披露前已知晓且已非秘密的信息；

（5）为履行本协议之目的，该信息已向该方有相同保密义务的第三方披露，且该第三方对该信息的保密义务不小于本协议规定的义务；

（6）为保护乙方本人或他人的人身安全所必需，且该方已采取合理的措施限制披露范围；

（7）在服务过程中，乙方明确表示同意披露特定信息。

3.3本保密义务不因本协议的终止而失效，持续有效期限为本协议终止后[例如：三]年。

3.4若任何一方违反本保密条款，应赔偿因此给对方造成的全部损失。

第四条费用与支付

4.1本协议项下的心理援助服务[选择：一、免费提供/二、由乙方支付服务费用。如选择付费，请在本条后续条款中明确]。

4.2如选择付费，服务费用标准为[具体金额或计算方式]，总费用为[具体金额]元。

4.3支付方式：乙方应通过[银行转账/现金/其他]方式支付费用。

4.4支付时间：乙方应于[具体支付时间节点，如“每次服务结束后/每月/协议签订后X日内”]支付费用。

4.5甲方为乙方提供费用减免服务的，具体减免条件和标准为[具体说明]。

第五条服务评估

5.1甲方有权对提供的心理援助服务效果进行评估，评估方式可包括[例如：服务结束后的问卷调查、简短访谈等]。