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2026年医疗保障内控制度自查报告(2篇)

第一篇

2026年，我市医疗保障局严格按照国家医疗保障局关于加强内控制度建设的工作要求，结合《医疗保障基金使用监督管理条例》及省级医保部门相关文件精神，围绕基金安全、政策执行、经办服务等重点领域开展全面自查。自查工作以“制度完善、流程规范、风险可控、责任落实”为目标，通过查阅资料、现场核查、数据分析、座谈访谈等方式，对全局内控制度建设及执行情况进行系统性排查，现将主要情况报告如下：

在组织领导方面，已建立“一把手负总责、分管领导具体抓、各科室协同配合”的内控工作机制，将内控制度建设纳入年度重点工作任务清单，与业务工作同部署、同考核。2026年上半年，先后召开3次内控工作专题会议，修订完善《医疗保障基金内部控制管理办法》，新增《医保智能审核内控细则》《异地就医直接结算风险防控规程》等6项专项制度，形成覆盖基金征缴、待遇支付、定点医药机构管理等全流程的制度体系。通过制度梳理发现，部分早期制定的《医保基金财务管理制度》中关于手工报销审批流程的条款与当前智能审核系统存在衔接不畅问题，如对特殊病种门诊费用的人工复核环节未明确时限要求，导致2026年第一季度出现3笔超期审核业务，涉及金额2.3万元。

在政策执行层面，重点核查医保待遇政策落地情况。2026年我市全面实施门诊共济保障机制，将普通门诊统筹报销比例提高至60%，年度报销限额提升至3000元。自查发现，基层医疗机构在政策执行中存在三方面问题：一是部分社区卫生服务中心未及时更新HIS系统报销参数，导致1-2月有127人次患者未能享受提高后的报销比例，涉及差额补偿金额8.4万元，已完成全额追溯补付；二是对“双通道”药品管理存在疏漏，某定点零售药店将非谈判药品纳入特药报销范围，违规报销金额1.2万元，已责令退回并暂停该药店特药结算资格1个月；三是医保电子凭证激活率达标，但部分老年患者对线上结算流程不熟悉，基层医疗机构引导服务不到位，导致线下窗口排队时间平均延长15分钟。

基金收支管理方面，严格执行“收支两条线”规定，建立基金运行动态监测机制。2026年1-6月，全市基本医疗保险基金总收入68.5亿元，同比增长7.2%；总支出59.3亿元，同比增长6.8%，当期结余9.2亿元，累计结余可支付月数保持在9个月以上。自查通过大数据比对发现，基金支出环节存在三方面风险点：一是住院人次增长率（8.5%）高于出院人次均费用增长率（5.2%），提示可能存在过度住院风险，经抽样核查，某二级医院存在将部分门诊手术转化为住院治疗的情况，涉及违规基金3.6万元；二是医保智能监控系统预警的“高频次门诊刷卡”异常数据中，有17条涉及同一患者在不同药店购买同类慢性病药品，累计金额4.8万元，经核查为家属代买但未履行备案手续，已补录备案信息并加强购药人身份核验；三是异地就医直接结算占比提升至23%，但部分地区返回的结算数据存在项目匹配误差，导致2.1万元基金对账延迟，已与3个省外统筹地区建立月度对账机制。

定点医药机构管理方面，全年计划开展2轮全覆盖检查，目前已完成首轮检查，覆盖率达100%。创新采用“日常检查+飞行检查+专项检查”相结合模式，运用医保电子监察平台对136家定点医疗机构、452家定点零售药店实施动态监管。检查发现，3家三级医院存在DRG分组错误问题，涉及多计基金支出7.8万元；5家社区卫生服务中心超范围使用限制类诊疗项目，违规金额2.3万元；12家零售药店存在串换药品行为，其中2家被解除服务协议。同时，在协议管理方面，发现部分新增定点医疗机构的准入评估存在形式化倾向，如对某中医诊所的医疗服务能力实地核查未涵盖中药饮片质量管理体系，已重新开展补充评估。

内部控制流程方面，优化再造经办服务流程12项，压缩办理时限65%，实现95%以上政务服务事项“一网通办”。但自查也暴露出流程衔接漏洞：一是参保登记与缴费核定环节存在信息不同步问题，2026年2月有321条参保信息因税务系统接口故障导致延迟缴费，最长达15天；二是医疗救助与基本医保“一站式”结算系统偶尔出现数据交互中断，影响47名救助对象即时结算；三是内部审批权限设置不够精细，重大支出事项的集体决策记录不完整，如2026年第一季度采购的智能审核系统升级项目，未附专家论证意见。

风险防控机制方面，建立基金运行风险“红黄蓝”三级预警体系，设置预警指标28项，上半年触发黄色预警3次（住院次均费用异常增长、门诊特殊病种认定人数突增、药店日均刷卡金额超限），均已启动核查处置。但风险评估的前瞻性不足，对新政策实施后的效应预判不够充分，如门诊共济政策实施后，基层医疗机构门诊量增长40%，但药品储备未能同步跟进，导致部分常见病药品断供，影响患者用药连续性。此外，内部审计力量薄弱，现有审计人员仅3人，难以满足全流程监督需求，年度审