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医疗管理体系自查报告
一、自查背景与目的
为贯彻落实国家卫生健康委关于加强医疗管理体系建设的相关文件精神，全面提升我院（单位）医疗服务质量、医疗安全及管理水平，特组织本次全面自查。自查旨在发现现有管理体系中的不足与薄弱环节，明确改进方向，确保持续改进医疗管理水平，更好地保障患者权益。
二、自查范围与标准
本次自查范围涵盖以下重点领域：
医疗质量管理（包括诊疗规范、病历规范、质量改进措施等）
医疗安全管理（包括不良事件报告、风险防范、应急预案等）
院感管理（包括消毒隔离、保洁消毒制度、院内感染监测等）
药事管理（包括处方管理、药品采购及库存管理、用药安全性监测等）
护理质量管理（包括护理操作规范、患者满意度、护理安全管理等）
设备管理（包括医疗设备采购、使用、维护及报废管理）
信息安全与隐私保护（包括患者信息安全管理、数据保密制度等）
组织与人员管理（包括岗位职责、员工培训、绩效考核等）
自查依据：
《中华人民共和国执业医师法》
《医疗机构管理条例》
《医疗质量安全核心制度》
《医院感染管理办法》
相关行业指导标准和规范
三、自查内容与方法
（一）数据收集方法
文件资料查阅：调取关键管理制度的文件、会议纪要、培训记录、检查记录等。
信息系统数据分析：导出并分析医疗质量、患者满意度、不良事件上报等相关数据。
现场观察：随机抽取科室进行现场检查，评估实际操作流程与标准符合度。
人员访谈：抽取管理人员和基层员工进行访谈，了解实际执行情况和存在问题。
（二）主要检查发现
1.医疗质量管理
主要成绩：
诊疗规范执行率较高，均已完成规定培训。
病历书写规范性明显改善，平均甲级病历率达到95%。
年内开展质量改进项目3项，带动相关指标改善。
存在问题：
部分科室此项工作积极性较弱，改进成效不均衡。
病历质控的持续监督机制尚未完全落实。
2.医疗安全管理
主要成绩：
不良事件上报例次较前一年增加，说明报告文化有进步。
已完成年度应急预案演练，Reactivate了部分预案。
存在问题：
个别上报事件涉及根本原因分析（RCA）不够深入。
临床一线员工对现有预案的熟悉程度有待提高。
3.院感管理
主要成绩：
重点部门环境采样合格率保持98%以上。
完成全员院感知识再培训1次。
存在问题：
隔离病房周转效率有时受限于协调安排。
手卫生依从性抽查平均水平达85%，仍需加强。
4.药事管理
主要成绩：
处方点评系统上线后月度点评率100%。
重点监控药品不良反应监测实现全覆盖。
存在问题：
部分临床科室药品库存管理存在延误上报情况。
新药引进流程中信息化衔接尚未完善。
5.护理质量管理
主要成绩：
患者1OPCASE报告增加10%，范文规范数量提升。
饮食护理等专科护理质量显著改善。
存在问题：
个别运力紧张科室Venous心事重环境记录不完整。
优质护理服务活动仍需向更科室延伸。
6.设备管理
主要成绩：
先进设备应用培训需求得到及时响应。
月度维护计划完成率98%。
存在问题：
部分老旧设备使用超期未及时更新。
临床科室报修响应时效有时未达标。
7.信息安全与隐私保护
主要成绩：
患者查询系统访问日志完整记录，违规操作0例。
数据案防通过年度专项检查。
存在问题：
科室层面数据权限设定仍需进一步细化统一。
员工端口行为行为培训尚未全面覆盖。
8.组织与人员管理
主要成绩：
各级诊疗责任制清晰，岗位说明书100%配发。
全员综合能力培训参与率达90%。
存在问题：
支科干部带教能力抽样考察中，有利declined技术指导评分。
年度考核反馈系统反馈效能未充分发挥。
（三）汇总问题分布
序号
自查范畴
重大问题
一般问题
管理改进建议
1
医疗质管
1
3
升级信息化质控支持工具
2
医疗安全
0
2
强化RCA连带教培训
3
院感管理
1
2
调整隔离病房与加床数量
4
药事管理
0
1
搭建库存预警系统
5
护理质量
0
1
优化绩效奖惩挂钩
6
科技设备
1
0
追加年度预算
7
信息安全
0
2
梳理权限表单
8
人员管理
0
3
中文管理MBA课程安排
四、整改计划与建议
医疗安全与质量管理提升项目
启动医疗质量安全数字化建设项目（时间：3个月）
重新设计不良事件被动流程（6个月内）
绩效与不良事件关联度分析（1年周期）
紧急事件流程分级演练方案（1个月内）
院感用药双重管控工作组
派驻专业药师参与医疗质量抗毒证斑块建设（90天）
临床药效观察项目（6个月）
汇总用药安全风险警示录（年底前）
护理与信息系统融合升级专项
-i?护理费要求流程自动化解决方案（180天）
机械双套入护体系开发测试（3季度周期）
全员通用化信息数字素养检测（接替计划中）
（二）长效优化建议
建立医疗质量主体指标（HQ-59）公示牌，每季度动态更新
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