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个性化医疗服务合同协议

甲方（医疗机构/医生）：________________________

地址：________________________________________

统一社会信用代码/执业许可证号：____________________

乙方（患者/受托人）：________________________

身份证号码/统一社会信用代码：____________________

地址：________________________________________

联系方式：___________________________________

鉴于甲方具有提供个性化医疗服务的资质和能力，乙方有获得个性化医疗服务的需要，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方接受甲方提供的个性化医疗服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务范围与内容

1.1甲方同意为乙方提供以下个性化医疗服务：

（1）根据乙方提供的健康信息或进行的健康检测（包括但不限于基因检测、体貌特征分析、生活方式评估等），进行分析评估；

（2）基于评估结果，为乙方提供个性化的健康管理建议、疾病风险预测分析、预防方案指导、治疗选项建议（如适用）或用药指导；

（3）提供约定的咨询服务，包括线上或线下的医患沟通、解答疑问等；

（4）甲方承诺提供的个性化医疗服务将遵循国家相关诊疗规范和医学伦理，基于现有的科学知识和技术水平。

1.2具体的服务项目、服务标准、服务方式、服务周期等细节，以双方另行确认的《个性化医疗服务方案》或本协议附件（如有）为准。该《个性化医疗服务方案》作为本协议不可分割的一部分，与本协议具有同等法律效力。

1.3乙方同意按照《个性化医疗服务方案》的内容，配合甲方完成相关服务。

第二条费用与支付方式

2.1本协议项下的个性化医疗服务费用包括但不限于信息采集费、检测费、咨询费、报告费、方案开发费、药品费（如适用）以及其他相关服务费用。

2.2服务的具体费用标准及明细，依据《个性化医疗服务方案》确定。

2.3乙方应按照《个性化医疗服务方案》约定的时间和方式支付服务费用。

（1）支付方式：□现金□银行转账□其他______，付款账户信息：________________________；

（2）支付节点：□首次付费______元，□按阶段付费（详见方案）□服务完成后付费______元；

（3）费用调整：如因服务内容变更或政策调整导致费用变动，甲方应提前通知乙方，双方协商一致后调整。

2.4乙方可根据相关规定，就部分服务费用申请医保报销。医保报销的具体范围、流程及报销比例，遵循国家及地方医保政策规定，甲方负责协助乙方办理相关手续，但不保证100%报销。

第三条医疗信息的获取、使用与保密

3.1为提供个性化医疗服务，甲方需要获取并处理乙方的个人健康信息以及其他相关信息（包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、病史、家族史、遗传信息、检测样本、检查结果、咨询内容、治疗方案等）。甲方承诺仅获取提供服务所必需的信息。

3.2甲方获取的乙方医疗信息将用于以下目的：

（1）为乙方提供个性化医疗服务，包括分析评估、方案制定和实施；

（2）在获得乙方明确书面同意的前提下，用于医学研究、学术交流或统计分析；

（3）依照法律法规或主管部门要求，向相关机构报告。

3.3甲方及其参与服务的所有人员（包括但不限于医生、护士、技术人员、行政人员等）负有严格的保密义务，对乙方的个人健康信息负有保密责任，不得以任何方式泄露、篡改、非法使用或向无关第三方提供。因甲方原因导致信息泄露的，应承担相应的法律责任。

3.4乙方授权甲方在提供个性化医疗服务过程中，可将其健康信息在甲方内部相关部门之间以及与为乙方提供服务的合作机构之间共享，但共享方同样需遵守保密义务。乙方有权要求甲方停止向特定第三方共享其信息。

3.5甲方应采取符合行业规范的技术和管理措施，确保乙方医疗信息的安全性和保密性，防止信息被未经授权的访问、使用或泄露。

3.6乙方有权查阅、复制自本人健康信息生成之日起一年内的相关健康记录，甲方应予以配合。乙方行使此项权利的方式由甲方规定。

第四条服务提供与履行

4.1甲方承诺按照《个性化医疗服务方案》约定的时间、地点、方式和服务标准，为乙方提供个性化医疗服务。

4.2甲方指定______（医生姓名/专业团队）作为乙方本次个性化医疗服务的主治医生/负责人，负责与乙方沟通并提供专业服务。甲方确保提供服务的医生具备相应的执业资格和专业能力。

4.3乙方应积极配合甲方