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临床横纹肌溶解治疗知识点

横纹肌溶解引发的急性肾损伤(AKI)是一种常见且严重的并发症，早期识别和治疗至关重要。此前，ClinicalJournaloftheAmericanSocietyofNephrology杂志上发表了一篇病例文章，详细探讨了如何治疗由横纹肌溶解引起的急性肾损伤(AKI)。

横纹肌溶解症是一种以骨骼肌纤维破坏，导致细胞内物质释放到血液中的疾病。在美国，每年约有26000例横纹肌溶解症的病例报告，且这一数字在过去20年一直增加。约50%的横纹肌溶解症患者会出现急性肾损伤，其发生与年龄较大、合并症等风险因素相关。这种并发症可能导致患者住院时间延长、死亡率升高(高达30%)和医疗费用增加。

病例描述

40岁男性患者，无既往病史，一周前出现疲劳、恶心/呕吐、尿量减少和腹泻等症状。近期无外伤或手术史。社交史包括吸烟、周末饮酒，未使用毒品。最近在户外高温条件下从事油漆工作。入院时血压为150/90mmHg,心率71bpm,血氧饱和度100%,无发热。体格检查无异常。

1)检查

血清钠126mmol/L,钾4.4mmol/L,高阴离子间隙，碳酸氢盐10mmol/L,血尿素氮198mg/dL,血清肌酐22.5mg/dL,血游离钙5.9mg/dL(0.82mmol/L),血磷10.9mg/dL,血清肌酸激酶(CK)23138

U/L;

尿pH6,并且尿液中存在大量血液；镜检显示透明型、色素颗粒状型、肾小管上皮细胞和少量正常形态的红细胞；尿蛋白肌酐比值1.2g/g;

血清学/自身免疫性检查均为阴性或正常；

肾活检提示严重的急性肾小管损伤。

2)诊断

横纹肌溶解诱导AKI。

3)治疗

最初24小时内，给予0.9%氯化钠6L静脉注射，但肾功能未能改善，并保持少尿。对低钙血症给予标准的钙替代治疗。患者接受每日三次血液透析，使用2.5mEq/L钙浴。

随后，患者肾功能开始改善，但根据神经和头部CT表现，患者出现严重高钙血症和短QT,由于高钙血症引起的后路可逆性脑病综合征的精神状态改变，被转到重症监护病房。每天额外进行两次血液透析(2mEq/L钙浴)以治疗高钙血症，同时进行等渗静脉输液(IVFs)和降钙素注射。

高钙血症缓解后，患者精神状态恢复到基线水平，肾功能继续恢复，直到出院。

病理生理学

横纹肌溶解诱导的AKI的病理生理学是多因素的，涉及多种机制。

1)肌红蛋白诱导的损伤

横纹肌溶解症会导致肌肉组织的坏死和分解，产生大量的肌红蛋白、钾离子和代谢废物，这些物质会释放到血液中。其中，肌红蛋白的大量积累可能导致肾脏的损伤，因为肌红蛋白需要通过肾脏进行排泄。当肌红蛋白在肾脏中积累到一定程度时，会堵塞肾小管，引起肾小管的坏死和肾功能衰竭。

2)免疫介导的损伤

横纹肌溶解症还可能导致炎症反应和氧化应激反应，加重肾脏损伤，并促进AKI的进展。

横纹肌溶解

横纹肌溶解

肌细胞内肌红蛋白释放到血液中

肌红蛋白引起的损伤免疫介导的损伤

·对肾小管上皮细胞的毒性，导致肾小管损伤

·在肾脏微循环中引起血管收缩，导致缺血性损伤

·与Tamm-Horsfall蛋白在酸性尿环境下形成肾小管内铸型，阻塞并进一步损伤肾脏

·线粒体功能障碍和氧化应激，进一步导致肾脏损伤

·肌肉损伤引发的全身性炎症和促炎细胞因子，可能加剧肾脏损伤并促进AKI的发展

急性肾损伤

图2横纹肌溶解诱导的AKI的病理生物学

治疗建议

1)等渗静脉输液(IVF)治疗是基石

使用IVF(0.9%氯化钠或乳酸林格氏钠)是治疗恢复低血容量、恢复肾脏灌注和防止进一步的肾脏损伤的基础。初始静脉输液速度为200～1000mL/h,监测尿量，目标为2～3mL/kg/h(即200mL/h)。

IVF应该维持，直到血浆CK水平为5000U/L,但如果患者尿量没有反应(即保持或少尿)或出现容量超负荷的迹象，应立即停止。与其他需要IVF的情况类似，建议在初始复苏后识别液体反应性和选择液体类型(如平衡溶液)。

此外，在决定IVF治疗时应考虑到，例如因医源性液体超载而失代偿的潜在心衰患者，肾灌注可能进一步受损。

2)特定的高危患者可碱化尿液治疗，但需谨慎

特定的高危患者(如CK30000U/L、严重代谢性酸中毒、高钾血症和尿pH6),建议使用等渗静脉碳酸氢钠(即15mmol/100mL)碱化尿液。

增加尿液pH值可能促进肌红蛋白的溶