泌尿外科病历书写要点.docxVIP

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2025-12-24 发布于海南
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泌尿外科病历书写要点.docx

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泌尿外科病历书写要点

泌尿外科疾病涵盖肾脏、输尿管、膀胱、前列腺、尿道等泌尿系统及男性生殖系统病变，以“排尿异常、局部疼痛、肿物增生”为核心表现，且部分疾病（如泌尿系结石、前列腺增生）发病急、易引发梗阻或感染。一份规范的泌尿外科病历，是明确病变部位、制定排石、消融或手术方案的核心依据，更是保障诊疗安全、应对医保DRG/DIP分组及防范医疗纠纷的关键支撑。本期内容结合泌尿外科临床特点，梳理病历书写核心要点，供大家参考。

主诉

主诉应简明扼要体现患者核心症状及持续时间，突出排尿异常（如尿频、尿急、尿痛、排尿困难）、疼痛性质（如肾区绞痛、会阴部坠胀）或可触及肿块等关键信息，时间描述须精确至小时或天数