2022门静脉高压合并肝细胞癌临床诊断与治疗中国专家共识全文.docxVIP

2022门静脉高压合并肝细胞癌临床诊断与治疗中国专家共识(全文)肝炎、肝硬化是我国临床常见病。肝硬化是目前公认的原发性肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)的主要癌前期病变。肝硬化病人因门静脉系统血流受阻或血流量增加会发生门静脉高压(portalhypertension),且合并门静脉高压的肝硬化病人易演变为HCC[1L据统计，我国HCC病人中合并门静脉高压者占15%?20%[2L由于门静脉高压合并HCC病人缺乏有效的治疗措施，长期预后较差，且术后易发生上消化道出血及肝功能衰竭等并发症，临床处理十分棘手[3]目前,国内外对门静脉高压合并HCC的诊疗尚无统一标准和规范。虽然近年来随着手术技术以及靶向和免疫治疗的进步,HCC病人的生存有所改善，但门静脉高压合并HCC病人手术风险仍居高不下，手术治疗仍有较多争议。鉴于此，中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组组织国内多位专家，在充分讨论的基础上，根据现有的循证医学证据制订本共识，旨在为我国门静脉高压合并HCC病人的规范化诊疗提供指导性建议。鉴于大部分门静脉高压源于肝硬化，故本共识仅涉及肝硬化相关门静脉高压合并HCC的诊疗。

门静脉高压合并HCC的诊断与评估门静脉高压的诊断与评估肝静脉压力梯度(hepaticvenouspressuregradient,HVPG)是目前国际上用于准确评估门静脉压力变化的金标准。其变化对食管、胃底静脉曲张的进展、破裂出血风险以及非静组术中失血量、血制品输注、术后并发症发生率、病死率和住院时间比拟,差异无统计学意义，而联合肝脾切除术组手术时间显著延长，5年OS显著改善。然而，有研究者基于相似的纳入和排除标准更新Meta分析结果发现联合肝脾切除术相比单独肝切除术并未显著改善病人5年0S[31]这与既往其他Meta分析结果一致[32]此外，一项纳入33项研究的系统综述结果显示，肝硬化病人在脾切除术后门静脉或脾静脉血栓形成事件发生率达22.2%,进一步分析发现，肝功能Child-PughA、B和C级肝硬化病人脾切除术后门静脉或脾静脉血栓形成发生率分别为32.9%、38.7%和61.2%，故应高度重视脾切除术后门静脉系统血栓形成事件风险[33L

中华医学会外科学分会肝脏外科学组在2016年针对HCC的治疗方法选择达成如下专家共识。对于可切除的门静脉高压合并HCC病人（1）有明显脾肿大、脾功能亢进（WBC3xl09/L/PLT50xl09/L）表现者，可同时行脾切除术。（2）有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时行贲门周围血管离断术。（3）有严重胃黏膜病变者，如病人术中情况允许，应行脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。此类病人如考虑将来行肝移植，那么慎行断流术和分流术[2L

推荐意见10:目前对于门静脉高压合并HCC病人手术时是否需要同期行脾切除术，其临床获益仍有争议，但对于伴有脾肿大、脾功能亢进（WBC3xlO9/L,PLT50xl09/L）表现明显时，联合肝脾切除术可作为一种治疗选择，但同时需高度重视术后门静脉血栓风险。

肝切除术与射频消融一项纳入121例BCLC分期0期和A期的门静脉高压合并HCC病人的回顾性研究结果显示行肝切除术81例，射频消融治疗41例，肝切除术组和射频消融组病人的OS比拟，差异无统计学意义，而肝切除术组的无复发生存（RFS）明显优于射频消融组。多因素分析结果显示，射频消融是RFS更短的独立预测因素，且射频消融组的局部复发率更高，但射频消融组术后并发症发生率更低、住院时间更短［341另一项回顾性研究结果显示,在符合米兰标准的259例乙型肝炎病毒相关门静脉高压病人中，123例病人行肝切除术，136例病人行射频消融治疗。结果显示肝切除术组的RFS和OS显著优于射频消融缄35L

推荐意见11:门静脉高压合并HCC病人如果具有肝切除的手术指征那么应首选肝切除术，其治疗效果优于射频消融。肝切除术后病人的实际临床获益更大。

门静脉高压合并不可切除HCC病人的治疗选择HCC不可切除的原因可分为外科学原因和肿瘤学原因。对于门静脉高压合并潜在可切除HCC病人，可采用较为积极的转化策略，包括高强度、多种治疗模式联合等，以争取最终获得根治性治疗机会。具体转化治疗策略可参考《肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）》，转化成功者可再行肝切除术治疗。对于其他门静脉高压合并不可切除HCC病人，应兼顾病人的生活质量和预期生存期、治疗费用等，选择合适的抗肿瘤治疗方式，如局部治疗和系统（药物）治疗等［71

推荐意见12:对于门静脉