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2022门静脉尾状叶支解剖及在肝门部胆管癌外科治疗中应用进展（全文）摘要

近年来，门静脉尾状叶支是肝门部胆管癌手术的研究热点之一，术中处理尾状叶支的平安性与有效性尚未明确。门静脉尾状叶支分布、走行于解剖结构复杂的H型横沟区域，涉及肝脏、胆囊、区域淋巴结等组织器官和门静脉、肝动脉、胆管及下腔静脉等脉管系统，是肝胆外科手术的难点区域，合理的手术入路至关重要。肝门部胆管癌根治术中预处理门静脉尾状叶支可以减少术中出血和术后并发症的发生，契合加速康复外科理念。因此，在实施肝门部胆管癌根治术时应强调门静脉尾状叶支预处理的地位。

随着肝胆外科手术技巧的提高，临床中对肝组织精准切除的要求越来越高,涉及肝外门静脉分支处理的手术也日益增多［1-2］。如果术者对门静脉肝外分支的认识不够，容易引起难以控制的术中出血，而且损伤后传统止血方法常不能奏效。鉴于此，本文综合国内外研究文献，围绕门静脉尾状叶支的解剖学特点及其在肝门部胆管癌手术中的临床应用进行综述，以期为临床实践提供参考。

门静脉尾状叶支的发现和命名

经典的肝脏解剖〃三肝门〃包括：第一肝门，门静脉及肝动脉入肝血流部位和肝内胆管出肝部位；第二肝门，肝静脉汇入下腔静脉区域；第三肝门，肝短静脉汇入下腔静脉区域。对于临床实践，第三肝门的提出使尾状叶肿瘤手术采取前径路入路变为可行，术中处理第三肝门时出血减少、风险降低。在经典的“三肝门”理论基础上，基础解剖及临床研究发现从门静脉主干分叉部、门静脉左干横部及门静脉右干上发出的肝外门静脉分支，并提出了“第四肝门学说（即门静脉尾状叶支）并开展相应的研究。

1964年，夏穗生等［3］在肝门外科解剖研究中发现，门静脉主干、主干分叉处、右支和左支存在多支小分支汇入肝尾状叶。Ortale等［4］对40例尸体肝脏进行解剖，根据上述血管的起止分布特点将其命名为门静脉肝尾状叶支，持相同观点的学者还有日本Kamiya和Kanamur等，其开展的研究也发现尾状叶门静脉支与肝脏尾状叶亚区结构存在血供关系。Abdel等［5］在54例尾状叶切除术中发现，除经典肝门血管分布外，在门静脉主干分叉部存在此类血管分支，也将其命名为门静脉尾状叶支。金武男等［6］在重建门静脉及肝静脉的三维结构研究中，以三维影像学的形式证实了尾状叶门静脉分支的存在。日本Kumon屡次通过肝脏腐蚀模型精细地反映出门静脉尾状叶支，并认为任何肝段均应根据门静脉分段来定义［7-8］。目前，国际上对以上门静脉分支统一称为门静脉尾状叶支〃。

门静脉尾状叶支的解剖学特点及与手术的关系

门静脉尾状叶支是一些近似圆形分布的门静脉细小分支，起自于门静脉左、右支及分叉部侧壁，走行于肝门部横沟内，直接汇入肝实质内。国内外关于门静脉尾状叶支的解剖研究多通过尸体解剖、手术观察及影像学检查等途径完成。一项包含30例的肝脏标本的解剖研究发现，每个肝标本有2?8个门静脉尾状叶支分支，直径约2.2mm,长度约4.86mm［9］o门短静脉发出部位包括门静脉左支、门静脉右支及门静脉分叉处。其入肝后的分布包括尾状叶和肝4、5、6、7段。Ortale等［4］对40例人肝尾状叶静脉进行了精细解剖，发现37.5%尾状叶为单发支，62.5%的有1个以上分支；另一项来自韩国的研究通过解剖41具尸体肝脏标本发现，34.15%的门静脉尾状叶支主要来自门静脉右分支，53.66%来自门静脉左分支［10］。二者研究结果不尽相同，这可能和研究对象的人种以及研究方法差异等因素有关。在入肝分布上，发至尾状叶最常见,出现率达100%,汇入肝2、4、5、7段也较为多见。

在临床应用方面，首先门静脉尾状叶支在肝门横沟的起始位置具有明显的规律性，集中分布于门静脉左支、门静脉右支、门静脉左右支分叉处。这3个部位均位于肝门横沟3?5cm范围内。其次，门静脉尾状叶支以横沟为中心进入肝脏，分布于尾状叶和肝脏2、4、5、7段。再次，门静脉尾状叶支平均直径约为2.2mm,提示相关肝组织有着相对恒定且充足的血供。最后，在肝门部胆管癌手术切除尾状叶、十二指肠肝韧带淋巴结清扫时，适当阻断门静脉尾状叶支平安可行。门静脉尾状叶支分布、走行于H型横沟区域，H型横沟解剖结构复杂，涉及肝脏、胆囊、区域淋巴结等器官、组织和门静脉、肝动脉、胆管及下腔静脉等脉管系统，是肝胆外科手术的难点区域，合理的手术入路至关重要［11］。

门静脉尾状叶支的处理在肝门部胆管癌术中临床意义

术中门静脉尾状叶支预处理的方式肝门部胆管癌易侵犯肝门部门静脉和肝动脉主干或分支，由于局部解剖空间的狭小，门静脉尾状叶支肝外行程普遍较短，大多紧贴门静脉壁、隐藏于肝脏横沟区域内，术前难以通过CT等二维影像