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监理工程见证取样台账模板

一、台账基本信息区

项目

内容

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**工程名称**

（填写完整的工程立项名称）

**工程地点**

（填写工程具体建设地址）

**建设单位**

（填写建设单位全称）

**施工单位**

（填写施工总承包单位全称）

**监理单位**

（填写监理单位全称）

**台账建立日期**

（首次建立台账的日期）

**台账版本号**

（如V1.0，后续如有重大调整可升级版本）

**记录人**

（主要负责记录台账的监理人员姓名）

**监理负责人**

（项目总监理工程师或专业监理工程师姓名）

二、取样见证记录明细区

序号

取样日期

工程部位/检验批

材料/试块名称及规格型号

生产厂家/产地

代表数量

取样依据标准

取样方法简述

样品状态描述

取样人

见证人

样品标识

送样日期

收样单位

收样人

试验项目

试验报告编号

报告日期

试验结果

不合格项处理记录

备注

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表格列说明及填写要求：

*序号：按取样时间先后顺序或流水号连续编排。

*取样日期：精确到年、月、日。

*工程部位/检验批：详细填写取样对应的具体结构部位、楼层、轴线或检验批编号，务求准确。

*材料/试块名称及规格型号：填写材料或试块的全称及详细规格型号，如“HRB400EΦ25mm钢筋”、“C30混凝土标准养护试块”。

*生产厂家/产地：填写材料的生产厂家全称或试块的制作地点。

*代表数量：依据相关标准规范，填写该组样品所代表的材料数量或工程部位工程量。

*取样依据标准：填写取样所依据的国家标准、行业标准或地方标准的编号及名称，如“GB/T____混凝土强度检验评定标准”。

*取样方法简述：简要描述取样过程是否符合标准规定，如“随机抽样”、“按规范规定点数取样”。

*样品状态描述：描述样品外观、包装等状态，如“无破损、无污染、包装完好”、“试块表面平整、无蜂窝麻面”。

*取样人：填写施工单位取样人员姓名，并最好留有签字栏。

*见证人：填写监理单位见证人员姓名，并最好留有签字栏。

*样品标识：填写样品的唯一性标识编号，该编号应与送检样品及试验报告上的标识一致。

*送样日期：样品送至检测机构的日期。

*收样单位：填写具备相应资质的检测机构全称。

*收样人：检测机构接收样品人员的姓名或代号。

*试验项目：列出该样品所进行的具体试验项目。

*试验报告编号：填写检测机构出具的试验报告编号。

*报告日期：试验报告出具的日期。

*试验结果：填写“合格”、“不合格”或具体检测数值（如强度值）。

*不合格项处理记录：若试验结果不合格，简要记录处理措施、处理结果及复查情况。

*备注：用于记录其他需要说明的特殊情况。

三、其他重要记录与说明区

1.主要材料/试块进场登记汇总（可选附表）：

可根据需要，对主要建筑材料（如钢筋、水泥、砂石料、防水材料等）的进场批次、数量、合格证、出厂检验报告等信息进行汇总登记，以便与取样见证情况相互印证。

2.不合格试验报告跟踪处理记录（可选附表）：

对所有不合格试验报告，应建立专门的跟踪处理记录，详细记录不合格事项、发生时间、处理依据、处理方案、实施过程、验收结果及闭环情况，确保不合格项得到有效控制。

3.台账使用说明与注意事项：

*本台账应随工程进度及时、准确、真实地填写，不得事后补记或伪造。

*见证人员必须对取样的全过程进行旁站见证，并对样品的真实性、代表性负责。

*台账记录应字迹清晰、内容完整，不得随意涂改。如有笔误，应在错误处划双线，并由修改人签名或盖章，注明修改日期。

*相关的取样单、见证记录、检测报告等原始资料应妥善保管，编号归档，以便查阅。

*本台账应作为监理资料的重要组成部分，在