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标准内科病历书写模板与范本文档

前言

病历，作为医疗实践中最基本、最重要的医疗文书之一，其规范化书写是保障医疗质量与医疗安全的基石。一份内容详实、逻辑清晰、记录准确的病历，不仅是对患者病情的客观反映和诊疗过程的完整记录，更是临床教学、科研工作的宝贵资料，同时也具有重要的法律意义。本模板旨在为内科医师提供一个标准化、规范化的病历书写框架，以期提升病历书写质量，确保医疗信息的准确传递与有效利用。

一、病历书写的基本原则

1.客观、真实、准确、及时、完整、规范：这是病历书写的核心准则。所有记录必须基于客观事实，避免主观臆断，做到数据准确，内容完整，并在规定时限内完成。

2.重点突出、条理清晰：围绕患者的主要病情和诊疗经过进行详细记录，层次分明，逻辑性强。

3.术语规范、字迹清晰（或录入规范）：使用通用的医学术语，字迹工整易认，若为电子病历，则应保证录入准确、排版规范。

4.尊重隐私、注意保密：严格遵守医疗保密制度，保护患者隐私。

二、标准内科病历书写模板与示例

住院病历

患者基本情况

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[具体年龄]岁

*民族：[具体民族]

*婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*出生地：[省/市/县]

*现住址：[详细住址]

*职业及工作单位：[具体职业及单位，无则写“无”]

*入院日期：[年月日时]

*记录日期：[年月日时](与入院日期一致或稍后，需注明具体时间)

*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度，如：其子，可靠）]

*主诉：[主要症状或体征及其持续时间。力求简明扼要，不超过20个字。例如：发热、咳嗽咳痰X天，加重伴气促X天。]

现病史：

[详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。应围绕主诉展开，按时间顺序书写。内容包括：

1.起病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因。

2.主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解或加剧因素。

3.伴随症状：出现的时间、特点及其与主要症状的关系，有无与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状。

4.诊治经过：发病后至入院前，在院外接受过的检查（包括检查项目、时间、结果，如“X年X月X日于某医院查血常规示WBCXX×10^9/L，N%XX%”）、诊断（如“某医院诊断为‘上呼吸道感染’”）、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程）及疗效反应。

5.一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

*示例片段：患者缘于X天前无明显诱因（或受凉后/劳累后）出现咳嗽，呈阵发性，咳[白粘痰/黄脓痰/泡沫痰]，量[少/中/多]，[易/不易]咳出，无痰中带血。伴有发热，体温最高达[具体体温]℃，[有/无]畏寒、寒战，[有/无]咽痛、流涕。自行服用[药物名称，如“感冒灵颗粒”]等药物（剂量、用法），症状[无明显缓解/稍有缓解/加重]。X天前上述症状加重，出现[气促/胸闷/胸痛等新的或加重的症状]，活动后明显，[有/无]夜间不能平卧。为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“[门诊初步诊断]”收入我科。患者自发病以来，精神[尚可/差/萎靡]，食欲[尚可/差]，睡眠[尚可/欠佳/差]，大小便[正常/异常描述]，体重近期[无明显变化/减轻约X公斤]。]*

既往史：

1.平素健康状况：[良好/一般/较差]。

2.既往疾病史：按时间顺序详细记录既往患过的重要疾病，包括其诊断、治疗及转归情况。例如：“高血压病史X年，最高血压XX/XXmmHg，长期口服‘硝苯地平缓释片20mgqd’降压治疗，血压控制[尚可/欠佳]。”“糖尿病病史X年，口服‘二甲双胍’治疗（具体剂量用法），血糖控制情况[描述]。”有无肝炎、结核、伤寒等传染病史及其接触史。

3.手术史：[有/无]手术史。如有，需记录手术名称、时间、原因、手术单位及恢复情况。

4.外伤史：[有/无]外伤史。如有，需记录受伤时间、原因、部位、程度、诊治及后遗症情况。

5.输血史：[有/无]输血史。如有，需记录输血时间、原因、血型、输血量及有无输血反应。

6.过敏史：[有/无]药物及食物过敏史。如有，需详细记录过敏原、发生时间及表现。

个人史：

1.出生地及长期居住地：[如与前述“出生地”、“现住址”一致，可简述；否则需说明]。

2.生活习惯：

*吸烟史：[有/无]。如有，吸烟[X]年，[X]支/日，[已戒X年/未戒]。

*饮酒史：[有/无]。如有，饮酒[X]年，[X]两/日（注明酒的种类，如白酒/啤酒），[已戒X年/未戒]。

*有无特殊饮食偏好或不良生活习惯。

3.职业及工作环境：[简述主要职业，有无粉尘、毒物、放射