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踝关节骨折治疗及护理临床路径指南

踝关节作为人体负重最大的关节之一，其骨折的治疗与护理直接关系到患者下肢功能的恢复和生活质量。本指南旨在为临床医护人员提供一套系统、规范的踝关节骨折诊疗及护理路径，以期优化治疗流程，减少并发症，促进患者早日康复。

一、踝关节骨折的概述

踝关节骨折是骨科常见损伤，多由间接暴力引起，如扭伤、高处坠落或车祸伤等。根据骨折部位、移位程度及韧带损伤情况，其分型复杂，常见的有Lauge-Hansen分型和AO分型，这对治疗方案的选择具有重要指导意义。踝关节骨折若处理不当，易导致创伤性关节炎、关节僵硬、慢性疼痛等后遗症，严重影响患者生活。

二、诊断与评估

（一）病史采集与体格检查

详细询问患者受伤机制、时间、部位、性质及有无合并伤。体格检查应重点关注：

1.视诊：观察踝关节有无肿胀、畸形、皮肤擦伤、瘀斑、开放伤口。

2.触诊：检查压痛部位、骨擦感、异常活动，注意内外踝、后踝、距骨等关键部位。

3.动诊与量诊：评估踝关节主动及被动活动范围，与健侧对比。测量双下肢长度及周径，判断肿胀程度。

4.神经血管检查：评估足背动脉、胫后动脉搏动情况，检查皮肤感觉、运动功能，排除血管神经损伤。

（二）影像学检查

1.X线检查：为常规检查，应拍摄踝关节正位、侧位及踝穴位片，以明确骨折部位、类型、移位方向和程度。

2.CT检查：对于复杂骨折、关节面塌陷或粉碎性骨折，CT及三维重建能更清晰地显示骨折细节，为手术方案制定提供重要依据。

3.MRI检查：并非常规，但对于怀疑合并韧带损伤（如三角韧带、外侧韧带复合体）、软骨损伤或肌腱损伤时，MRI具有较高的诊断价值。

（三）骨折分型与评估

结合临床与影像学表现，参照国际通用分型标准（如Lauge-Hansen或AO分型）对骨折进行分型，评估骨折稳定性，判断是否合并韧带损伤，从而决定治疗策略。同时，需对患者全身状况进行评估，排除手术禁忌症。

三、治疗路径

（一）治疗原则

踝关节骨折的治疗目标是恢复踝关节的解剖结构及稳定性，最大限度地保留关节功能。治疗原则包括：

1.复位：争取解剖复位，尤其是关节面的平整。

2.固定：根据骨折类型和稳定性选择合适的固定方式，确保骨折端稳定。

3.功能锻炼：在保证骨折愈合的前提下，早期进行功能锻炼，预防并发症，促进功能恢复。

4.个体化治疗：根据患者年龄、全身状况、骨折类型、软组织条件等因素制定个性化治疗方案。

（二）非手术治疗

适用于无移位或轻微移位的稳定型骨折，或有严重基础疾病无法耐受手术者。

1.手法复位：在麻醉下进行，复位后需再次摄片确认复位效果。

2.外固定：复位满意后，采用石膏托或管型石膏固定。固定范围一般为小腿下1/3至足趾，踝关节保持中立位或轻度跖屈位。固定期间需密切观察患肢肿胀、血运及感觉情况，及时调整石膏松紧度。固定时间通常为4-6周，根据骨折愈合情况决定拆除时间。

3.药物治疗：早期可给予消肿、止痛药物。

4.抬高患肢：促进血液回流，减轻肿胀。

（三）手术治疗

适用于不稳定骨折、移位明显的骨折、开放性骨折、合并关节脱位或韧带损伤严重影响关节稳定性者。

1.手术时机：对于闭合性骨折，如软组织条件良好，可在伤后6-8小时内急诊手术；若肿胀严重或出现张力性水疱，应待肿胀消退、皮肤条件改善后再手术，一般为伤后7-14天。开放性骨折应争取在伤后8小时内彻底清创，并根据骨折情况决定一期或二期内固定。

2.手术方式：常用切开复位内固定术，根据骨折部位和类型选择合适的内固定材料，如钢板、螺钉、张力带等。对于严重粉碎性骨折或骨质缺损，可能需要植骨。

3.术后处理：

*抬高患肢，密切观察伤口渗血、患肢血运及感觉运动情况。

*术后24-48小时内拔除引流条。

*应用抗生素预防感染。

*早期进行足趾及膝关节的主动活动，预防深静脉血栓形成及关节僵硬。

四、康复与护理

（一）术前护理

1.心理护理：向患者及家属解释病情、治疗方案及预期效果，缓解其紧张、焦虑情绪，增强治疗信心。

2.患肢护理：抬高患肢，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。观察患肢皮肤温度、颜色、感觉、动脉搏动情况。

3.完善术前检查：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，排除手术禁忌症。

4.术前准备：备皮、禁食水，遵医嘱给予术前用药。

（二）术后护理

1.病情观察：密切监测生命体征变化，观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持引流管通畅，记录引流液的颜色、性质和量。

2.疼痛管理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，可采用口服、静脉或自控镇痛泵等方式，确保患者疼痛得到有效控制。

3.患肢护理：术后抬高患肢，保持中立位，避免内翻或外翻。观察患肢末梢血液循环