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病历书写基本规范

亳州市人民医院

妇产科

1

病历

1定义：文字、符号、图表、影像、切片

2获取：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理

3成文：归纳、分析、整理

书写者资格

本院注册医务人员---书写

实习、试用期、进修人员—需要本院修签

2

书写要求

1.整体：客观、真实、准确、及时、完整、规范

2.用具：使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

3.文字：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

3

规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

4

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

5

知情同意书

对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；

患者因病无法签字时，应当由其授