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医院感染防控护士年度院感排查与规范落实工作总结(2篇)

2023年度，在医院感染管理科的统筹指导下，我作为感染防控专职护士，围绕降低感染风险、提升防控质量核心目标，系统开展全院感染防控排查与规范落实工作。全年累计完成重点部门现场督查186次，涵盖手术室、ICU、新生儿科等12个高风险科室，通过现场观察-数据追溯-流程梳理三维排查法，发现手卫生依从性不足、消毒灭菌操作不规范等风险隐患43项，建立问题台账实施销号管理，整改完成率达100%。

在日常监测工作中，重点加强对多重耐药菌感染的追踪管理。建立发现-干预-反馈闭环机制，全年监测分离出耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）23株、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）41株，针对每例感染者绘制传播链图谱，指导科室实施接触隔离措施217人次。创新采用五色标识法区分不同耐药菌感染患者，制作包含隔离措施、消毒要求、解除标准的可视化床头提示卡，使科室隔离执行正确率从年初的68%提升至95%。同时协助微生物实验室开展耐药菌同源性分析，通过基因测序确认3起ICU耐鲍曼不动杆菌聚集性病例，及时启动暴发应急预案，采取强化环境清洁、医护人员分组管理等措施，将感染传播链控制在72小时内。

手卫生质量改进作为年度重点项目，实施精准干预策略。通过安装智能手卫生监测系统，实时采集全院56个重点区域手卫生执行数据，结合视频回溯分析，发现晨间护理、操作前后等关键节点依从率仅为62%。针对该问题，组织开展手卫生情景模拟工作坊，将28项临床常见操作拍摄成标准化视频，对全院护士进行分批培训考核。创新设计手卫生积分兑换激励机制，联合工会设置月度手卫生明星科室流动红旗，使全院手卫生依从率从基线水平72%逐步提升至91%，手卫生产品消耗量同比增长38%，同期ICU导管相关血流感染率下降42%。

消毒灭菌环节质量控制方面，建立过程-结果双监测体系。每月对CSSD灭菌器进行生物监测48次，化学监测1200余次，发现2例低温等离子灭菌器灭菌周期异常，及时联系工程师进行真空泵维护，避免不合格器械流入临床。针对口腔科手机灭菌合格率偏低问题，跟踪追溯30台手机清洗流程，发现存在酶清洗剂浓度不足超声清洗时间不够等问题，随即组织设备科、口腔科联合制定《牙科手机清洗消毒标准化流程》，配备专用计时器和浓度监测卡，使灭菌合格率从89%提升至100%。在新冠疫情常态化防控期间，指导发热门诊优化空气消毒方案，将紫外线循环风消毒机与过氧化氢雾化消毒相结合，对3间负压病房进行生物指示剂监测，确保消毒后空气菌落数≤10cfu/m3。

医疗废物管理环节实施全流程溯源管理。设计医疗废物转运电子交接单，对全院28个科室的分类、包装、登记、转运进行全程追踪，发现产科胎盘处理不规范问题3起，立即组织专题培训并修订《病理性废物管理细则》。针对核酸采样点医疗废物暂存超时问题，协调后勤保障部调整转运路线，将每日转运频次从2次增加到4次，确保暂存时间不超过4小时。联合护理部开展医疗废物分类实操考核，通过设置注射器针头分离感染性废物与损伤性废物鉴别等10个考核场景，使全院护士分类正确率提升至98%，医疗废物意外渗漏事件同比下降75%。

职业暴露防护工作构建预防-处置-随访完整链条。全年处理针刺伤、黏膜暴露等职业暴露事件53起，其中HBV暴露12起、HCV暴露8起、HIV暴露3起，均在1小时内完成应急处置指导，24小时内追踪暴露源检测结果。针对外科医生缝合时手套破损率高的问题，引进防刺手套进行临床试用，组织骨科、普外等科室开展新旧手套操作对比实验，数据显示新型手套破损率降低67%，最终推动医院采购防刺手套3000双投入重点科室使用。建立职业暴露监测数据库，通过分析发现83%的针刺伤发生于拔针环节，据此制作《安全注射操作指引》视频，对全院护士进行轮训，使针刺伤发生率从每百床月1.2起降至0.5起。

在重点部门感染防控中实施一科一策精准管理。指导手术室优化净化空调系统维护方案，将过滤器更换周期从6个月缩短至4个月，每月对10间手术间进行空气沉降菌监测，合格率保持100%。针对神经外科开颅手术感染率偏高问题，开展手术部位感染目标性监测，发现术前皮肤准备不规范、手术时间超过4小时未追加抗菌药物等问题，制定《开颅手术感染防控专项措施》，包括术前24小时氯己定沐浴、术中保温维持体温≥36℃等8项改进措施，使开颅手术部位感染率从3.8%降至1.5%。新生儿科实施接触前手消毒+非接触式操作双轨制，在暖箱旁配备含醇手消毒剂和快速手消毒剂，制作新生儿暖箱清洁消毒路线图，使新生儿败血症发生率控制在0.8‰以下。

感染防控知识培训体系持续完善，采用分层分类培训模式。全年组织新入职人员院感知识培训12批次，培训覆盖率100%，考核合格率从85%提升至99%。针对进修医师、规培学员流动性大的特点，开发院感