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2026ASA实践指南解读：围手术期疼痛管理围术期镇痛的科学规范

目录第一章第二章第三章指南背景与概述局部及区域镇痛基本原理胸外科手术疼痛管理

目录第四章第五章第六章乳房切除术镇痛策略腹部手术镇痛指南临床实施与展望

指南背景与概述1.

ASA指南发展背景2026版指南基于最新临床研究证据，系统评估了局部与区域镇痛技术在胸外科、乳房切除术及腹部手术中的有效性，强调多学科协作的疼痛管理策略。循证医学驱动更新针对既往指南对儿童患者数据不足的问题，新增儿童心胸手术的镇痛方案推荐，并整合超声引导等新技术应用证据。填补技术空白响应全球减少围手术期阿片类药物使用的趋势，强化区域阻滞（如椎旁阻滞、腹横肌平面阻滞）作为替代方案的地位。阿片危机应对

多模式镇痛（MMA）优先明确推荐联合使用局部麻醉药（如罗哌卡因）、非甾体抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚，通过不同机制协同降低疼痛评分与阿片需求。术前风险评估强调术前筛查凝血功能、解剖变异及感染风险，避免区域麻醉禁忌证（如严重脊柱畸形或穿刺部位感染）。术后监测标准化要求定期评估感觉/运动阻滞恢复情况、疼痛强度（使用VAS/NRS量表）及不良反应（如呼吸抑制、尿潴留）。个体化方案设计需评估患者年龄、手术类型及合并症（如慢性疼痛史），动态调整药物剂量与技术选择（如硬膜外导管持续输注或单次神经阻滞）。疼痛管理核心原则

胸外科手术涵盖开胸手术、胸腔镜手术及肺切除术，重点推荐胸段硬膜外镇痛（TEA）与肋间神经阻滞（ICNB）技术。乳房切除术明确腋窝淋巴结清扫术需联合胸神经阻滞（PecsII）与前锯肌平面阻滞（SAPB），减少慢性术后疼痛（CPSP）发生率。腹部手术区分上腹部（如肝切除）与下腹部手术（如结肠切除），分别推荐腹直肌鞘阻滞（RSB）与腰方肌阻滞（QLB）技术。目标手术类型界定

局部及区域镇痛基本原理2.

神经阻滞技术机制精准干预疼痛传导路径：通过超声或神经刺激仪定位目标神经，阻断疼痛信号从外周向中枢的传递，实现靶向镇痛。例如腹横肌平面阻滞可选择性抑制T7-L1神经支配区域的痛觉传导。减少全身用药副作用：相比全身性阿片类药物，神经阻滞能显著降低恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应，尤其适用于合并呼吸系统疾病或老年患者。促进术后早期康复：通过维持运动神经功能的同时阻断感觉神经，患者在无痛状态下可尽早进行功能锻炼，符合ERAS理念要求。

长效与短效药物联用罗哌卡因(作用时间8-12小时)常与利多卡因(起效时间5分钟)联合使用，既保证快速起效又延长镇痛持续时间。浓度梯度设计0.2%-0.5%罗哌卡因适用于感觉阻滞，而运动功能保留需要0.1%-0.2%浓度，需根据阻滞类型精确调配。辅助药物增强效果添加地塞米松(4-8mg)可延长阻滞时间30%-50%，肾上腺素(1:200000)则通过血管收缩减少局麻药全身吸收。药理学选择标准

非甾体抗炎药(如帕瑞昔布)与神经阻滞联用，通过抑制前列腺素合成降低中枢敏化，减少局麻药用量20%-30%。低剂量阿片类药物(如氢吗啡酮0.2mg)作为补救镇痛，用于突破性疼痛管理，可降低单次给药剂量40%-60%。药物协同策略连续导管阻滞联合患者自控镇痛(PCA)，基础输注速率设定为5-8ml/h，bolus剂量3-5ml，锁定时间30-45分钟。椎旁阻滞与切口浸润麻醉结合，使镇痛范围覆盖手术区域及相邻皮节，有效降低视觉模拟评分(VAS)至3分以下达18-24小时。技术联合方案多模式镇痛整合

胸外科手术疼痛管理3.

通过在肋间神经周围注射局部麻醉药，阻断疼痛信号传导，适用于开胸手术和胸腔镜手术后的胸壁疼痛控制，可显著减少阿片类药物用量。肋间神经阻滞将局麻药注入椎旁间隙，阻断单侧多个节段的脊神经，特别适用于单侧胸部手术，具有镇痛范围广、对呼吸影响小的特点。椎旁神经阻滞超声引导下在竖脊肌深面注射局麻药，阻滞胸神经背侧支，操作相对简单且并发症少，适合乳房切除术和胸壁手术镇痛。竖脊肌平面阻滞针对前外侧胸壁镇痛，通过阻滞肋间神经外侧皮支，有效缓解胸腔引流管相关疼痛，常与竖脊肌平面阻滞联合使用。前锯肌平面阻滞常用区域镇痛方案

围手术期实施步骤全面评估患者疼痛史、手术方式和凝血功能，制定个体化镇痛方案，包括阻滞时机（术前/术后）和药物选择（局麻药种类、浓度及剂量）。术前评估与规划在超声或神经刺激器引导下精确定位目标神经，采用无菌技术实施阻滞，术中可复合静脉镇痛药物实现多模式镇痛。术中技术执行通过导管连续输注局麻药维持镇痛效果，密切监测感觉运动功能恢复情况和可能的并发症（如气胸、局麻药中毒）。术后持续管理

患者满意度调查通过标准化问卷评估镇痛整体体验，包括睡眠质量、舒适度和对医疗团队的满意度，高分反馈常见于区域镇痛组。疼痛评分变化采用视觉模拟评分(VAS)或数字评分法(NRS)量化术后24小时内静息/活