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营养不良患者的个案护理

一、病例概述

患者男性，78岁，因“进行性体重下降3个月，伴乏力、食欲减退1周”入院。患者既往有2型糖尿病史15年，慢性阻塞性肺疾病史10年，长期卧床。入院查体：身高172cm，体重45kg，BMI15.1kg/m2，神志清楚，精神萎靡，皮肤弹性差，双下肢轻度水肿，口腔黏膜可见散在溃疡。实验室检查：血清白蛋白22g/L，前白蛋白85mg/L，血红蛋白92g/L，空腹血糖8.7mmol/L。营养风险筛查（NRS2002）评分5分，存在高营养风险。

二、护理评估

（一）营养状况评估

人体测量

近3个月体重下降12%（由51kg降至45kg），符合重度营养不良诊断标准。

三头肌皮褶厚度10.2mm（正常值男性12.5-16.5mm），上臂围24.5cm（正常值男性27.5-32.5cm），提示脂肪储备及肌肉量显著减少。

生化指标

血清白蛋白＜25g/L，前白蛋白＜100mg/L，提示严重蛋白质缺乏。

血红蛋白降低，结合红细胞平均体积（MCV）82fl，考虑合并缺铁性贫血。

饮食摄入评估

近1周每日进食量约为平日的1/3，以白粥、面条为主，蛋白质摄入不足15g/d。

存在咀嚼困难（牙齿松动）及吞咽缓慢，进食时间超过40分钟/餐。

（二）病因评估

疾病因素

糖尿病导致胃肠功能紊乱，慢性阻塞性肺疾病引起呼吸肌消耗增加。

长期卧床导致活动量减少，基础代谢率下降但肌肉分解代谢增强。

心理社会因素

丧偶独居，缺乏家庭照护，饮食结构单一。

存在焦虑情绪，对疾病预后悲观，导致食欲抑制。

治疗相关因素

长期服用二甲双胍，可能引起胃肠道不良反应（如恶心、腹胀）。

（三）功能评估

日常生活能力（ADL）评分：30分（重度依赖），需协助完成进食、洗漱等基本活动。

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅱ级，存在轻度吞咽障碍。

三、护理目标

短期目标（1周内）

每日能量摄入达到1500kcal，蛋白质60g以上。

血清前白蛋白水平提升至100mg/L以上，水肿减轻。

中期目标（2周内）

体重稳定，避免进一步下降。

口腔黏膜溃疡愈合，吞咽功能改善至洼田饮水试验Ⅰ级。

长期目标（出院前）

BMI提升至16.5kg/m2以上，血清白蛋白＞28g/L。

掌握经口营养补充的正确方法，家庭照护者具备营养监测能力。

四、护理措施

（一）营养支持方案实施

饮食干预

食物选择：采用高蛋白、高能量、易消化饮食，如鸡蛋羹、鱼肉泥、豆腐脑等，避免高糖食物（如甜粥、糕点）。

餐次调整：由每日3餐改为6餐（3主餐+3加餐），加餐选择酸奶、营养米粉、蛋白粉等，每次量约200ml，避免餐前饱腹感。

质地改良：将固体食物切碎煮软，肉类制成肉丸或肉末，蔬菜制成泥状，以减少咀嚼负担。

口服营养补充（ONS）

选用糖尿病专用型营养制剂（如益力佳SR），每日3次，每次200ml，分别于上午10点、下午3点及睡前服用，避免与正餐冲突。

首次服用从50ml开始，逐渐增加至目标量，温度控制在38-40℃，避免过冷刺激胃肠道。

并发症预防

误吸风险：进食时抬高床头30°，指导患者小口吞咽，餐后保持半卧位30分钟。

高血糖：监测餐后2小时血糖，根据血糖值调整营养制剂用量，必要时与医生协作调整降糖药物。

（二）症状护理

口腔护理

每日2次口腔清洁（晨起、睡前），使用生理盐水含漱，溃疡面涂抹康复新液促进愈合。

协助患者每日刷牙，使用软毛牙刷，避免刺激黏膜。

水肿护理

限制每日液体入量1500ml，记录24小时出入量，观察水肿消退情况。

抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，避免压疮发生。

贫血护理

补充铁剂（如琥珀酸亚铁），与维生素C同服以促进吸收，避免与茶、咖啡同服。

增加含铁丰富食物（如动物肝脏、瘦肉、菠菜泥），每周2-3次。

（三）心理与社会支持

心理疏导

每日与患者沟通15-20分钟，倾听其主诉，鼓励表达焦虑情绪。

邀请康复良好的病友分享经验，增强治疗信心。

家庭照护者培训

指导家属制作营养食谱，示范食物研磨、温度控制等技巧。

发放《家庭营养监测手册》，教会记录体重、进食量及异常症状（如腹胀、腹泻）。

（四）康复训练

肢体活动

协助患者进行床上被动运动（如踝泵运动、关节屈伸），每日3次，每次15分钟，预防肌肉萎缩。

病情稳定后逐渐过渡到主动运动，如床边坐起、站立训练，初始5分钟/次，逐渐延长至20分钟。

吞咽功能训练

进行冰刺激训练（用冰棉签刺激咽喉部），每日2次，每次10分钟。

指导患者进行空吞咽动作及舌肌运动（如伸舌、卷舌），增强吞咽肌群力量。

五、护理效果评价

（一）短期效果（入院1周后）

体重45.2kg，较入院时无明显下降，每日能量摄入达1450kcal，蛋白质58g。

血清前白蛋白升至98mg/L，水肿减轻，口腔溃疡面积缩小。

洼田饮水试验评级提升至Ⅰ级，进食时间缩短至25分钟/餐。